查看政策原文：

　　广东省医疗保障局关于印发《广东省基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程》的通知

　　近日，省医保局出台了《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程〉的通知》，（以下简称《经办规程》）。现就有关内容解读如下：

　　一、修订背景

　　2021年12月25日，为建立健全分工明确、职责清晰、流程统一的省内跨市就医经办管理服务工作机制，确保省内跨市就医经办管理服务工作有序开展，省医保局印发《广东省基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程（试行）》。

　　2022年6月30日，《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）出台，对异地就医备案人员类型、备案有效期、结算便捷性提出了新的要求。

　　2022年12月4日，《广东省人民政府关于废止和修订部分省政府规章的决定》（广东省人民政府令第298号，以下简称298号令）出台，对广东省人民政府令第287号内容进行了相关修订。

　　为进一步规范我省省内跨市就医经办管理服务，保障全省有序开展省内跨市就医医疗费用直接结算工作，省医保局结合相关政策新规和业务实际等，出台了《经办规程》。

　　二、政策依据

　　（一）《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）

　　（二）《广东省职工生育保险规定》（2021年7月29日广东省人民政府令第287号公布 根据2022年12月4日广东省人民政府令第298号修订）

　　三、主要内容

　　《经办规程》包括总则、备案管理、协议管理和监督核查、就医管理与服务、费用结算与年度清算、基金财务管理、附则等七章共40条。

　　（一）总则。明确制定本规程的目的、依据、相关定义、适用范围，省医保中心、各地级以上市医疗保障经办机构的职责分工，以及医保基金的使用机制。 

　　（二）备案管理。明确可以申请办理省内跨市就医医疗费用直接结算的人员，并明确不同人员类别的备案有效期，参保人员可以通过多种渠道办理备案。参保人员可在符合资质的就医市定点医疗机构办理全省统一的门诊特定病种待遇认定，全省规定范围内的门诊特定病种，参保人员待遇认定信息全省互认。

　　（三）协议管理和监督稽核。明确经办机构应当将跨市就医直接结算服务纳入定点医药机构协议管理范围，加强对医药机构联网结算的相关政策宣传、业务培训等。建立稽核协同机制，对违规行为进行处理。

　　（四）就医管理与服务。

　　1.规范就医。明确要求医疗机构为跨市就医参保人员提供与本地参保人员同等的诊疗、购药、结算和门诊特定病种待遇认定备案等服务，实时上传就诊、购药、结算和门诊特定病种待遇认定备案信息等。

　　2.规范待遇。省内跨市就医直接结算执行全省统一的基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录及支付标准等有关规定；医疗保险的起付标准、支付比例和最高支付限额以及生育保险待遇等执行参保市政策。

　　3.零星报销。参保地受理零星报销业务后，可以向就医地经办机构和医疗机构发出零报指令，医疗机构按照规定将参保人员病例资料等上传至国家平台，并直接通过国家平台按照跨市就医直接结算规则对相关费用进行计算，实现零星报销线上线下一体化。

　　（五）费用结算与年度清算。

　　1.结算办法。跨市就医门诊和住院等医疗费用结算，按国家和省有关规定执行。

　　2.月度预付。月度预结算按照就医市规定的比例预拨付给各定点医药机构。每月10日前，定点医药机构申报上月发生的跨市就医医疗费用。每月11日至20日前，就医市经办机构通过国家医疗保障信息平台对申报数据进行审核，并送参保市经办机构确认。每月底前，省医保中心按规定拨付医疗费用。

　　3.年度清算。就医市经办机构开展本地医疗费用年度清算时，同步开展省内跨市住院医疗费用年度清算。明确定点医药机构未正常记账结算的经由参保市经办机构按规定予以零星报销的跨市住院医疗费用，计入该定点医药机构当年度跨市住院医疗费用清算范围。

　　（六）基金财务管理。要求各地统筹考虑地区内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制，并对账户管理、预付金管理、会计核算和财务对账进行了规范。

　　（七）附则。主要包括系统建设和档案管理。

　　四、主要特点

　　（一）规程更规范，经办易操作。以国家跨省异地就医规程为基准，将省内跨市就医经办管理服务与跨省异地就医保持一致，建立健全分工明确、职责清晰、流程统一的省内异地就医经办管理服务工作机制，便于各级经办机构开展工作。

　　（二）机制多完善，群众易办理。一是备案管理方面，明确异地长期居住人员与临时外出就医人员备案有效期，参保人员可以在出院结算前补办备案手续。二是门特管理方面，全省规定范围内的门诊特定病种，参保人员待遇认定信息全省互认。省内更换参保市有效期内的门特病种无需重新办理认定。三是就医管理方面，异地长期居住人员使用材料方式办理备案的，可以在备案市和参保市双向享受医保待遇。

　　（三）数据多跑路，群众少奔波。参保人员急诊抢救就医或外伤无第三方责任就医发生的医疗费用，可由定点医疗机构选择相应系统接口办理直接结算，无需垫付费用返回参保地零星报销，减轻群众跑腿负担。