自2018年10月我局成立以来，坚持深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，全面贯彻习近平总书记视察广东重要讲话精神，坚持以人民为中心的发展理念，认真落实中央和省委、省政府推进法治政府建设决策部署，着力提升我省医疗保障体系法治建设水平。

一、主要工作情况及成效

（一）依法履行政府职能情况。

1.不断提升全民医保质量，切实增强人民群众获得感。一是积极扩大基本医疗保险及生育保险覆盖面。根据《国家医保局 财政部 人力资源社会保障部 国家卫生健康委关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2018〕2号）要求，指导各地市切实做好基本医疗保险及生育保险全民参保扩面工作。截至2018年12月，我省基本医疗保险参保人数10616万人，其中职工医保参保人数4171万人，城乡居民医保参保人数6445万人，总体参保率稳定在98%以上；职工生育保险参保人数3469万人。二是不断提高医疗保障水平。2018年全省职工医保和居民医保政策范围内报销比例分别为87%、76%，最高报销限额为74万元和62万元，居全国前列。全面建立职工医保和城乡居民医保普通门诊统筹制度，报销比例不低于50%。同时，进一步完善门诊特定病种制度，全省门诊特定病种参考病种范围达28种，将病毒性肝炎、艾滋病等疾病纳入各地医保门诊特定病种范围，参照住院报销，切实减轻重大疾病患者门诊的医疗费用负担。2018年城乡居民医保财政补助提高到每人每年490元。全省支出医疗救助金28亿元，惠及困难群众310万人次。城乡低保对象政策范围内基本医疗救助比例达到80%以上，建档立卡贫困人口政策范围内基本医疗救助比例比上年提高10%，达到80%以上。三是加强重大疾病患者用药保障。印发《关于转发国家医疗保障局关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（粤医保发〔2018〕1号），及时将国家17种谈判药品纳入医保报销范围，切实做好重大疾病患者用药保障。目前，我省参保人可报销药品超过3000种。

2.进一步优化服务流程，提升便民服务水平。认真贯彻国家、省关于“放管服”决策部署，指导医疗保障经办机构聚焦参保企业和参保群众反映突出的办事难、办事慢，多头跑、来回跑等问题，以强化作风建设为抓手，坚持便民原则优先，对人民群众反映的堵点问题进行深入剖析，出台行之有效的解决措施，立行医疗保障服务“放管服”改革，最大程度减轻参保单位和群众办事负担，有效打通为民服务“最后一公里”。一是简化经办流程及资料，拓宽医疗保障服务渠道。精简优化异地就医备案管理，全面取消异地就医定点医院、就医地医院、就医地医保经办所有盖章手续。探索采用手机APP、网站或电话（传真）等多种方式，拓宽异地就医备案服务渠道，最大限度地方便群众办理异地就医备案。二是充分发挥信息共享平台优势，打破信息孤岛。通过广东省电子证照系统查询库，为全省生育保险业务经办人员开通查询权限，通过跨部门信息资源共享来获取统筹区内户籍人员出生医学证明和计划生育服务证等证明材料。三是推行个人承诺制。对无法通过跨部门信息资源共享获取相关证明资料的统筹区内户籍人员，由参保人本人签署《申领职工生育保险待遇承诺书》后，及时为参保人办理生育保险待遇手续。四是加快推进省内及跨省异地就医直接结算。基本实现基本医疗保险、大病保险、异地就医直接结算，有效减轻了群众垫资和跑腿负担。截至2018年12月底，省内上线医疗机构880家、累计结算194万人次、结算金额453亿元；跨省上线医疗机构925家，累计结算17万人次、结算金额40亿元。

3.强化医疗保障精准扶贫工作，兜牢民生底线。一是完善大病保险制度，强化大病保险托底保障功能。大病保险实现“一延伸两倾斜”，即覆盖范围从城乡居民延伸到职工，保障待遇向困难群体和高额医疗费用群众倾斜，通过降低困难群体大病保险起付标准、提高报销比例、取消年度最高支付限额、将重大疾病患者符合规定的医疗费用进行“二次报销”等新政策，大大发挥大病保险的精准扶贫功能。二是提高大病保险筹资标准，提升大病保险待遇水平。贯彻落实《国家医保局 财政部 人力资源社会保障部 国家卫生健康委关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2018〕2号）、国家医保局《关于确保2018年城乡居民基本医疗保险和大病保险筹资政策落实到位的紧急通知》（国医保电〔2018〕15号），督导地市贯彻落实国家关于将2018年城乡居民医保人均新增财政补助的一半用于大病保险的决策部署，同步提高大病保险筹资和待遇水平。三是完善贫困人口医疗救助政策。指导各地建立健全科学、高效、优质的医疗救助体系，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，切实提高贫困人口医疗保障受益水平。

4.加速“三医联动”改革，推进医保治理体系现代化建设。一是全面实施按病种分值付费。全省病种数平均达到4000余种。着重提高创新技术的病种分值标准，将日间手术和符合条件的门诊术前检查纳入按病种分值付费范围，对同病同效的中医治疗病例给予相同支付标准。二是大力支持医联体发展。对紧密型医联体，大力推广“罗湖经验”，建立医保“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。对松散型医联体内转诊住院的患者，实行连续计算起付线，不降低相应级别医疗机构报销比例，引导双向转诊。三是强化政策倾斜引导参保人基层就诊。提高参保人在基层医疗机构住院报销比例，目前全省一级医疗机构报销比例平均达90%。坚持门诊统筹定点基层，推动形成基层首诊、分级诊疗体系。将家庭医生基本医疗服务纳入门诊统筹支付范围，引导群众就近就地就医。四是积极配合公立医院综合改革。将门诊诊查费等提高后的医疗服务收费纳入医保报销范围，体现医务人员劳务价值，合理补偿公立医院取消药品加成后减少的收入。

5.完善医药采购管理制度，保障降价红利落到实处。一是率先推进多平台药品集团采购改革。在深圳市召开全省推广药品集团采购工作现场会，总结我省推进药品集团采购改革工作，指导各市择优选择省药品交易平台和深圳、广州GPO平台开展药品采购，通过带量采购、适度竞争，充分发挥集团采购的规模效益，最大限度降低药品采购成本，减轻群众用药负担。二是发挥省级优势实现集中采购。严格按照《广东省卫生和计划生育委员会等九部门关于印发广东省医疗机构药品交易相关暂行办法的通知》（粤卫〔2016〕75号）和《广东省卫生和计划生育委员会等九部门关于印发广东省医疗机构医用耗材交易的办法（试行）的通知》（粤卫〔2016〕53号）要求，扎实推进我省药品和医用耗材交易工作。2018年，全省医疗机构通过省第三方药品电子交易平台采购药品901.61亿元，成交品种与原广东入市价比平均降幅为9.36%，累计节约采购资金近45.27亿元；全省医疗机构采购医用耗材478.93亿元。三是全面推行“两票制”，落实国家抗癌药物专项降价部署。根据《广东省人力资源社会保障厅等八部门关于印发医疗机构药品交易“两票制”的实施方案（试行）的通知》（粤人社规〔2017〕11号），全面推行药品采购“两票制”。开展抗癌药第一次省级专项集中采购。据统计，共有371个抗癌药降价，平均降价幅度为4.1%，降价达5200万元。

（二）研究完善医疗保障政策，逐步推进制度整合协同。

一是研究医疗保障省级统筹实施路径。开展省内外调研，收集研究国际统筹层次模式，召开专题座谈会邀请专家学者等进行座谈，听取意见建议，并结合我省实际，研究提出推进省级统筹的基本原则、总体思路和实施路径，形成省级统筹深调研报告。二是顺利完成生育保险和职工医保合并试点的评估总结工作，充分发挥专家论证在决策中的积极作用。根据《关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》（国办发〔2017〕6号），我省于2018年8月开展珠海市生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作的评估总结。经第三方专家论证评估，珠海已完成生育保险与职工医保制度合并试点工作，并取得明显成效，可以复制推广。三是继续推进医疗保障城乡一体化试点。指导珠海、佛山、东莞、中山、江门等5市完善“三保合一”的一体化医保制度，统一覆盖范围、筹资标准、待遇水平、支付范围、基金管理和经办服务。

（三）严格规范公正文明执法。

1.严格规范行政执法行为。根据国家及省有关工作部署，牵头联合省公安厅、省卫生健康委、省药品监督管理局、省社保局开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。印发《广东省医疗保障局关于持续加强医疗保障基金监管严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为的紧急通知》（粤医保函〔2018〕62号）《广东省医疗保障局转发国家医保局<关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知>的通知》（粤医保函〔2018〕68号）等文件，以定点医疗机构、定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，采取现场检查、突击检查、暗访等多种形式开展专项检查，有力形成高压态势，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实加强医疗保障基金监管，有效规范医保基金运行秩序。截至2018年12月，全省专项行动共检查定点医院3344家，定点药店7104家，追回涉及违规资金6062.25万元。

2.创新行政执法方式。一是建立医保医疗服务智能监控系统，健全医保医疗服务管理质量评价体系和监督预防机制，将监管对象延伸到医务人员。协同多部门开展医保基金专项检查和反欺诈行动，并广泛开展反欺诈工作宣传，形成正面舆论导向，发挥震慑作用，维护基金安全。二是强化医疗保障定点机构医保协议管理。印发《广东省医疗保障局关于转发<国家医疗保障局办公室关于加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知>的通知》（粤医保函〔2018〕132号），指导地市强化定点机构医保协议管理，规范医药机构医药服务行为，提升定点机构医疗保障服务水平，维护参保人员基本权益。

二、2019年医疗保障法制建设工作计划

根据《法治政府建设实施纲要（2015-2020）》和《广东省法治政府建设实施纲要（2016-2020年）》等精神，我局将深入推进依法行政，谋划和落实好法治政府建设的各项任务，努力提升依法行政工作水平。

（一）加强党对法治建设的全面领导，为建设医疗保障体系提供有力支撑。

党的领导是全面推进依法治国、加快法治政府建设的最根本保障。根据《广东省党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责实施细则》和《落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任职责具体任务分解表》，我局将逐步完善法治医保建设领导机构体系，严格落实党政主要责任人履行推进法治建设第一责任人职责，明确目标任务，强化工作举措，加强对法治工作的统一领导、统一部署、形成推进法治建设的强大合力。

（二）加强履职能力建设，不断提升全民医保质量。

一是放管结合，优化服务。制定出台我局深入推进“放管服”改革工作方案，坚持便民优先原则，补齐个别政策门槛高、办事流程不够简化、基层平台建设推进缓、信息化应用不广泛、服务能力和作风建设有待加强等医疗保障服务短板，探索实现医疗保障经办服务“一窗通办、一站包办、一网联办”新模式，即群众所有办事事项可在一个服务窗口受理、在一个服务网点办理、在一个网上办事平台办结，努力打造办事流程优化、证明材料少、服务过程透明、办理时效快、群众满意度高的医疗保障经办服务体系。二是加快职能转变，提高公共服务水平。继续扩大医保覆盖面，均衡提高待遇水平，切实减轻参保人医疗费用负担。稳步提高大病保险待遇水平，重点聚集深度贫困地区和因病致残致贫返贫等特殊贫困人口，完善大病保险对贫困人口降低起付线、提高支付比例和封顶线等倾斜支付政策。加强医疗救助托底保障能力，在基本医保、大病保险基础上，进一步提高包括重大疾病患者在内的贫困人口受益水平。开展重大疾病药品等带量专项采购工作。持续实施以抗癌药为重点的重大疾病药品专项集中采购工作，通过集中带量采购，降低用药价格。会同卫生健康部门共同监管抗癌药物在医院、药店等终端销售环节价格及使用情况，确保抗癌药品降价切实惠及癌症患者。

（三）稳步推进依法决策水平，着力提高行政决策科学化、民主化、法治化。

 一是研究制定贯彻执行国家重大行政决策程序制度的配套措施，明确重大行政决策事项范围、责任分工以及决策程序。二是对事关经济社会发展全局和涉及群众切身利益的重大行政决策事项，广泛听取意见，拓宽重大行政决策公众参与渠道。三是着手推进重大行政决策和重大项目决策机制规范化建设，逐步实现医疗保障决策论证充分，决策过程公开透明、社会各界充分参与，决策责任全程可溯、终身负责，决策成效科学评估。四是通过政府采购程序，聘用具有较高的专业理论水平和丰富的实务工作经验、熟悉政府法律事务的律师作为我局法律顾问。

（四）持续深化医疗体制改革，强化事中事后监管。

继续加强对定点医药机构监督检查。在专项行动的基础上，继续维持高压态势，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为，尽快构建起医保基金监管的长效机制。全面建设医保医疗服务智能监控系统。通过信息化监管手段，实现对医疗服务的事前提醒、事中监控预警、事后审核，对医疗服务行为实行全程信息化监控。加强定点机构服务协议管理，强化退出机制。明确医疗机构、医务人员的责任、义务和违约责任，对严重违规的进行暂停或取消服务资格的处理。建立医保医疗服务评价体系，制定服务评价指标，开展定点医疗机构信用等级管理，并将信用等级管理与总额控制指标、支付标准、基金预拨付相挂钩，促进医疗机构健康发展。引入社会力量，开展第三方医疗服务行为评价。

（五）进一步完善依法行政制度体系，提高顶层设计质量。

建立涉及本部门职能的规章和规范性文件清理长效机制，贯彻落实省政府批准印发的《广东省涉改机构改革的省本级地方性法规规章规范性文件清理工作方案》（粤办函〔2018）408号），逐步梳理机构改革后依职能调整的各法规、规章、规范性文件，并根据国家机构改革以及最新医保政策予以修改，同时加强制度间衔接、协调与配合，推进顶层设计的一体化。

（六）强化对行政权力的制约和监督，确保权力的规范运行。

一是自觉接受人大监督、民主监督、司法监督。始终牢牢坚持党的领导，坚持按法定权限履行职责，不断提升依法行政水平，提高我局干部队伍综合素质和能力水平，大力推进我省医疗保障制度法治化建设。二是全面推进政务公开。贯彻落实中央《关于全面推进政务公开工作的意见》，坚持以公开为常态、不公开为例外原则，推进政府信息公开。

（七）组织开展法治宣传教育培训，提高依法行政水平。

一是认真完成年度普法工作任务。二是加强法治教育培训。系统学习中国特色社会主义法治理论，学好宪法以及相关的法律法规，组织法治专题培训班等活动，不断强化领导干部运用法治思维和法治方式开展工作、解决问题、推动发展的能力。