唐文波等代表：

　　你们提出的关于健全基层医疗卫生机构医保报销机制的建议收悉。经综合省卫生健康委意见，现答复如下：

　　一、医保支付向基层医疗机构倾斜，支持建立分级诊疗

　　建立管用高效的医保支付机制是《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的要求。医保支付机制事关医保患三方的利益，是推动“三医联动”的核心机制之一，也是支持基层医疗机构发展的重要措施之一。我省在全国率先开展医保支付制度改革，完善医保基金总额预算办法，推行以按病种付费（DIP）为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，普通门诊按人头付费，得到国家医保局充分肯定，我省的实践经验连续三年在全国会议上作交流发言。

　　我省在深化医保支付方式改革过程中，始终大力支持基层发展，支付政策向基层医疗卫生机构倾斜，促进基层医疗卫生机构能力建设，支持家庭医生签约服务，鼓励和引导参保人到基层首诊，支持分级诊疗体系建设，促进医疗资源合理分配。一是基层病种支持基层医疗机构发展，我省于2018年专门下发500个基层病种，2021年扩大到919个基层病种，其中包括9个中医基层病种，在不同等级医疗机构实行同病同分值标准，进一步促进分级诊疗，支持基层医疗机构健康发展。二是建立健全医保基金预拨付制度。2021年，印发《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（粤医保规〔2021〕1号），明确各统筹地区可以建立医疗保障基金预付机制，按国家和省的规定向定点医疗机构预付一部分基金，切实缓解定点医疗机构尤其是基层定点医疗卫生机构的资金周转压力，支持其业务正常运转。在突发疫情等紧急情况时，可按国家和省的规定预拨专项资金。三是支持家庭医生签约服务制度，将家庭医生服务包中的基本医疗服务纳入医保支付范围。四是提高基层医疗卫生机构的医保报销比例，对参保人在基层就医报销比例有较大倾斜力度。城乡居民医保的普通门诊原则上定点在基层，实施按人头付费，并将村卫生站纳入医保定点范围。促进医疗资源合理配置，让老百姓享受就近就地的优质医疗服务。

　　二、推进按病种分值付费改革，做好医保年度清算工作

　　（一）按病种分值付费实施地级以上市的总额预算。2017年，省政府出台《广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，部署开展按病种分值付费改革。自2018年起，我省全面开展按病种分值付费的医保支付方式改革，实施宏观的统筹区域（地级以上市）的总额预算，科学确定基金统筹区域内年度住院统筹基金支出总额，不再对定点医疗机构单独下达总额预算控制指标，不能重新调整跨年度基金分配总量。

　　（二）不断畅通医保部门与医疗机构的交流渠道。为加深定点医疗机构对医保支付政策的理解，全省医保部门努力加强以下三大方面工作：一是加强对医保经办机构和定点医疗机构的宣传和培训。各级医保部门多次召开医保支付政策培训班、专家座谈会等，加深定点医疗机构对医保支付方式政策的理解。二是编制工作指南统一规范医保支付工作。省医保局编制印发《广东省基本医疗保险按病种分值付费工作指南》等，并发放至各级医保部门和定点医疗机构，指导和规范各地的医保基金总额预算、病种和基层病种、分值、医院系数、结算流程等重要环节。三是建立评议组织促进医保部门与医疗机构良性互动。2020年，出台广东省医保支付制度评议组织议事规则，由各地医保部门牵头建立定点医疗机构代表组成的评议组织。通过评议组织专家集体协商，对有争议的病种、分值、权重系数和特殊病例等进行评议，营造公平竞争环境，促进形成共建共享社会治理格局。

　　（三）湛江市已完成2021年以前的医疗费用年度医保清算工作。2018年以前，湛江市对乡镇卫生院等基层医疗机构实施按项目付费。2018年起，湛江市按照国家和省的部署，印发《湛江市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法》（湛人社〔2018〕340号文）、《关于调整完善湛江市基本医疗保险按病种分值结算实施办法的通知》（湛医保〔2020〕35号）等文件，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，采取“总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算”的办法，全面实施按病种分值付费，将医保基金年度可分配资金总额，按各定点医疗机构年度病种分值总和进行分配结算。目前，湛江市已完成2021年之前的医疗费用年度医保清算工作。

　　下一步，我们将按照国家部署，坚持“应保尽保、保障基本”的原则，深入推进医保支付方式改革，在基金承受范围内向基层定点医疗机构倾斜，完善定点医疗机构预付机制，规范医保定点协议管理，加强医保经办服务和医保支付政策宣传培训工作，支持基层定点医疗机构发展。同时，加强部门之间的协同沟通，推进医疗、医保、医药联动改革，完善分级诊疗制度，共同推动基层医疗机构服务能力提升，为参保群众提供更好的医药服务。

　　专此答复，诚挚感谢你们对我省医疗保障工作的关心和支持。

　　广东省医疗保障局

　　2022年6月22日