程昆委员：

　　您提出的《关于把PET/CT检查纳入大病种补充医保的提案》（第20220444号）提案收悉。经综合省卫生健康委意见，现将办理有关情况答复如下：

　　医疗保障是民生保障的重要内容，党中央、国务院对此高度重视，通过推进改革不断建立健全我国医疗保障制度。特别是党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央坚持以人民为中心的发展思想，将“健康中国”提升为国家战略，加快我国医疗保障制度建设，进一步织密夯实了世界上规模最大的基本医疗保障网。党的十九大提出全面建立中国特色医疗保障制度的任务要求。2020年，出台《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号，以下简称中发5号文），明确了深化我国医疗保障制度改革的总体要求和具体举措，强调要“加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”，提出要“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。”

　　近年来，我省大力推动多层次医疗保障体系发展，目前已经形成了“两纵三横”的多层次医疗保障体系，实现了全民医保。“两纵”，即由职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）两者构成的基本医疗保险制度，分别覆盖就业和非就业人群。“三横”，即主体层、保底层和补充层：上述2项基本医疗保险制度构成主体层；医疗救助和社会慈善捐助等制度对特殊困难群体给予帮助，构成保底层；对于群众更高的、多样化的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足，构成补充层。

　　一、关于我省基本医疗保障体系建设

　　中发5号文强调“坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准”的基本原则，提出要“强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”。我局立足现行制度，根据国家和省决策要求，打好“三重保障”的组合拳。

　　（一）完善基本医疗保险体系。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。目前，我省已形成了以职工医保、居民医保为主体的基本医疗保险体系。截至2021年底，我省基本医疗保险参保人数1.13亿人，其中参加职工医保人数4757.14万人，参加居民医保人数6514.78万人。同时，根据经济社会发展和基金承受能力，稳步提高基本医疗保障水平。一是持续均衡提高住院待遇。职工医保、城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例总体保持在80%和70%左右，最高支付限额提高到80万元和68万元。二是扩大门诊特定病种范围，将门诊特定病种范围扩大到52种，明确各市统一执行，不设起付线，政策范围内支付比例不低于普通门诊统筹标准，其中精神分裂症、恶性肿瘤等十种病种政策范围内支付比例参照住院标准执行。三是全面开展普通门诊统筹。目前，全省普通门诊统筹政策范围支付比例超过50%，有效保障群众常见病和多发病。

　　（二）全面建立大病保险制度。目前，全省21个市均建立起居民大病保险和职工大病保险（含职工大额医疗费用补助）制度，基本实现大病保险全覆盖。一是提高大病保险待遇。根据国家要求，将大病保险起付线降低到上一年度城乡居民人均可支配收入的50%，政策范围内支付比例提高至不低于60%。建立完善分段支付机制，按医疗费用高低分段设置支付比例，向大病、重病和困难群体倾斜，医疗费用越高、支付比例越高。据统计，大病患者住院平均报销比例提高约12个百分点。二是向困难群体倾斜。对困难群体下降大病保险起付标准，同时提高报销比例，不设年度最高支付限额，妥善、精准解决各类困难群体的保障需求。对于特困供养人员起付标准下降不低于80%，报销比例达到80%以上；其他符合条件的困难人员起付标准下降不低于70%，报销比例达到70%以上。

　　（三）健全统一规范的医疗救助制度。2021年全省共支出医疗救助资金35.6亿元，其中资助困难人员参保9.21亿元，门诊和住院救助26.39亿元。一是畅通绿色通道，确保应保尽保。资助标准从2010年的50元/人年，逐年提高到2021年的320元/人年。开通参加居民医保的“绿色通道”，对于困难群众允许中途参保，从完成参保登记、做好身份标识之日起享受医保待遇。二是完善救助政策，强化托底保障。逐步统一规范医疗救助制度，明确救助费用范围，合理确定救助水平和年度救助限额，按规定做好分类救助。在定点医疗机构住院和普通门诊、门诊特定病种治疗的，经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后个人负担的合规医疗费用，低保对象、农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等按不低于80%的比例给予救助，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例给予救助。将因重特大疾病造成灾难性支出的家庭纳入支出型医疗救助对象范围，提高救助水平。经三重制度支付后个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

　　二、实施全省统一的医保目录，支持恶性肿瘤参保患者检查和治疗

　　中发5号文等文件明确规定，医保的基本原则是“保障基本”和“尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准”。我省按国家相关要求，实施全省统一的医保药品、诊疗项目和医用耗材目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目和医用耗材纳入医保支付范围。

　　目前，注射用紫杉醇脂质体、西妥昔单抗注射液、信迪利单抗注射液、甲磺酸阿美替尼片、阿法替尼口服常释剂型、氯膦酸二钠注射剂等多种抗癌药品已纳入我省医保药品目录。X线计算机体层(CT)平扫、X线计算机体层(CT)增强扫描、穿刺组织活检检查与诊断、甲状腺癌根治术、肺癌根治术、贲门癌切除术、术中放疗等多种恶性肿瘤相关诊疗项目已纳入我省医保诊疗项目目录。组织穿刺活检针、消化道造瘘管、组织切开刀、电切环等可用于治疗恶性肿瘤的医用耗材已纳入我省医保医用耗材目录。参保人在定点医药机构发生的符合医保药品、诊疗项目和医用耗材目录的医疗费用，医保基金按规定予以支付，方便参保人享有公平便捷的医药服务。

　　三、关于把PET/CT纳入大病种补充医保的建议

　　近年来，随着肿瘤发病率的逐年升高，恶性肿瘤已成为危害人民健康的主要问题之一。PET/CT作为恶性肿瘤精准诊断、分期、疗效评价及预后判断的重要手段，检查效率高，成像速度快，节约患者检查时间和成本。

　　根据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》规定，应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT等属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围。《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）规定，“补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。”因此，根据国家和省政策要求，PET/CT检查项目暂不纳入基本医疗保险以及大病保险等补充医疗保险支付范围。

　　商业健康保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分。中发5号文提出要“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。”近年来，广东银保监局指导保险行业加快商业健康保险业务发展，不断丰富产品供给、优化产品设计、拓宽服务领域，在满足人民群众日益增长的健康保障需求方面发挥了积极作用。目前，我省各市积极开展城市定制型商业医疗保险项目，打破了将60岁以上老年人和带病群体排除在商业保险保障之外的限制，扩大了可保人群，满足参保人多元化医疗保障需求，降低医疗负担，实现“低保费、高保额、宽门槛”的普惠保险特性。其中，珠海、佛山、东莞、中山等市的城市定制型商业医疗保险将PET/CT检查项目纳入保障范围。

　　关于您提出“把PET/CT检查纳入大病种补充医保”等建议，我们将积极向银保监等相关部门反映，建议其持续引导商业保险机构开发更有针对性的健康保险产品，更好满足不同层次人群的差异化补充医疗保障需求，促进多层次医疗保障体系建设。

　　四、下一步工作安排

　　下一步，我省将按照国家和省决策要求，根据中发5号文精神，重点做好以下工作：一是健全完善基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障制度，推进法定医疗保障制度更加成熟定型，健全大病保险和医疗救助制度，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。二是积极向国家医保局反映相关意见建议，按国家相关政策规定继续完善医保目录管理工作，动态调整医保药品、诊疗项目和医用耗材目录，将更多临床价值高、经济性评价优良、治疗恶性肿瘤的药品、诊疗项目和医用耗材纳入医保支付范围。三是积极与银保监、金融监管等有关部门沟通协调，研究规范城市定制型商业医疗保险的政策和管理，促进可持续发展。

　　专此答复，诚挚感谢您对我们工作的关心支持！欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

　　广东省医疗保障局

　　2022年6月13日