朱颖恒委员：　　

　　您提出的《关于严厉打击欺诈骗保行为的提案》（第20220326号）收悉。本提案由我局主办，省公安厅、卫生健康、审计、市场监管部门会办。我局高度重视省政协委员提案办理工作，将该提案定为局党组书记、局长肖学同志领办提案。肖学同志亲自审定提案办理工作方案，并报省政府办公厅备案。我局牵头组建了提案办理工作小组，肖学同志担任组长，会办部门分管负责人任副组长，各部门主管处室负责同志任成员，各自按工作方案抓好具体工作落实。肖学同志多次专门听取提案办理进展情况汇报。2022年3月至5月我局对各地市医保基金监管工作开展了书面和现场调研；5月31日组织省公安厅、卫生健康、审计、市场监管部门各会办单位召开了提案办理座谈会，听取办理意见。现将有关情况答复如下：　　

　　一、提高站位，始终把维护医保基金安全作为政治任务摆到突出位置来抓　　

　　医疗保障基金是人民群众“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病后顾之忧的“压舱石”。医保基金的安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。近年，国家先后出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》，为医保基金监管工作作出了顶层设计，明确了目标、方向和要求，提供了强有力的法制保障。按照党中央、国务院的决策部署，省委、省政府印发了《广东省深化医疗保障制度改革若干措施》，明确要求完善基金监管体制、创新基金监管方式、依法打击欺诈骗保行为。2021年7月，省政府召开全省医保基金监管专题工作视频会议，分管副省长出席会议，对全省医保基金监管工作提出要求。省医保局在各职能部门的协作、配合下，认真贯彻习近平总书记的重要指示精神，落实党中央、国务院和省委、省政府的决策部署，始终把维护医保基金安全作为政治任务、首要职责，以高度的责任感和使命感，认真组织，多措并举，加强医保基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，着力维护全省医保基金安全。　　

　　二、综合施策，建立医保基金监管长效机制　　

　　一是省医保、公安、卫生健康、审计、市场监管、药监部门六部门联合建立了广东省医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度，完善医保基金综合监管机制。二是制定《广东省医疗保障基金社会监督员制度》，在全省范围内遴选聘任社会监督员参加医保基金使用监督，明确监督范围和内容，动员社会各界参与监管。三是省医保、财政部门联合制定《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》，明确奖励条件、奖励标准和程序，鼓励社会公众积极举报欺诈骗保行为，引导群众和社会各方共同维护基金安全，促进社会共享共治。四是制定出台《广东省医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案（试行）》，下发《医疗保障基金监管飞行检查常见违规问题汇编》《医疗保障基金监管案例汇编》，规范行政执法行为。五是加大欺诈骗保典型案件曝光力度，完善曝光机制，全省按照依法依规、实事求是、公开公平公正、重大案件应曝尽曝的原则，加大对欺诈骗保典型案例的曝光力度。　　

　　三、协同发力，推进医保基金综合监管　　

　　省医保、公安、卫生健康、审计、市场监管、药监部门六部门每半年召开一次以上联席会议，通报医保基金监管工作情况，共享重大案件信息，商讨研究打击欺诈骗保专项治理工作，发挥综合监管效能。今年5月底召开的联席会议，通报了我省上半年已经查处的医保经办机构欺诈骗保典型案例情况和正在查处的欺诈骗保重大线索相关信息，并向卫生健康、审计等部门通报了历年飞行检查、省级交叉检查查出问题、欺诈骗保举报线索及查处情况。　　

　　医保部门联合公安、卫生健康等部门，每年开展专项治理和专项治理“回头看”。2021年聚焦“假病人、假病情、假票据”开展打击“三假”专项治理，全省医保系统对所有定点医药机构共4万多家进行了全覆盖检查，查处涉“三假”问题的定点医药机构250多家。省医保局组织21个地市交叉检查，共检查61家医疗机构。2021年高质量完成基金监管存量问题“清零行动”，全省共梳理出785个存量问题，全部清零。2021年全省累计曝光违法违规使用医保基金典型案例1718例。2018年以来，全省医保部门通过智能审核与人工稽核、组织定点医药机构自查自纠和组织飞行检查、专项检查、线索查处等途径，拒付、追回及罚没金额共20.52亿余元。　　

　　公安部门强化协同配合专案打击欺诈骗取医保基金行为。成立专项行动领导小组，组织地市成立专案组，查办系列欺诈骗保专案，联合省医保局派员赴地市抓捕现场指挥；成功根据国家审计署广州特派办、省审计厅移交线索查获38名犯罪嫌疑人。近年先后打掉涉欺诈骗取医保基金犯罪团伙58个，打掉涉案医疗机构和企业47家，抓获犯罪嫌疑人268名，冻结追缴涉案资金1亿多人民币。　　

　　卫生健康部门加强行业监管，规范诊疗行为。贯彻落实国家卫生健康委等部门印发的《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》，持续开展“民营医院管理年”“公立医疗机构经济管理年”活动。联合五部门开展不合理医疗检查专项治理行动，截至2022年3月底，全省共处理相关医疗机构2800余家，行政处罚572人。贯彻执行医疗机构工作人员廉洁从业九项准则，大力推进医疗机构及其从业人员廉洁从业行动计划，深入开展大型医院巡查工作，持续加强医德医风考评机制和医院文化建设，引导医务人员坚持职业道德和专业操守，形成依规行医、合理使用医保基金的医院文化。　　

　　审计部门持续开展医保基金专项审计。认真贯彻落实习近平总书记关于加大民生审计力度的重要指示精神，牢固树立以人民为中心的思想，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，切实维护人民群众的利益。2020年12月至2021年3月, 省审计厅组织对我省19个地级市医保基金进行审计，重点关注欺诈骗保、套保或挪用贪占医保基金等违法行为，查出了违规支付医保基金、欺诈骗保及相关政策执行不到位等问题，提出了进一步压实地方市政府的整改主体责任、采取更加积极有效措施推动审计整改、深化改革及完善制度等审计建议。同时还按规定将审计发现的欺诈骗保问题线索移送纪检监察机关、司法机关及主管部门单位处理，加强与医保、公安、卫健等部门的协作配合，形成工作合力。针对审计发现问题，省审计厅认真落实省政府工作要求，加强对审计整改的跟踪督促，组成工作组到各市进行专项督查，审计整改取得阶段性良好成效。　　

　　市场监管部门加强药品经营企业购销行为规范。将集中采购中选药品、医保药品作为重点品种纳入年度监督检查计划，从规范药品经营企业药品购销行为入手，组织各地市场监管部门对包括医保定点药店在内的药品经营企业开展监督检查。省药品监管局组织开展药品流通领域安全专项整治行动，重点排查事项包括核查药品零售企业医保高值药品购进销售行为，一旦核实药品零售企业存在虚构销售医保药品骗取医保资金的，市场监管部门即依法从严处理。　　

　　四、科技赋能，创新医保基金监管方式　　

　　一是进一步推进全国统一的医保智能监控系统落地应用。2021年8月15日广东省全面完成医保信息平台在21个地市落地的任务，成为全国上线最早、覆盖地市和人群最广的省份。依托国家医保信息平台，建立和完善医保智能监控系统，开展督促调研和业务指导，加强大数据应用，通过大数据模型及智能审核规则库，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。目前，我省15项信息标准的贯标工作已全部完成，并稳步建成含有180多条规则的智能审核规则库、70多万个知识点的相关知识库。截至2022年4月底，上线试运行78条智能审核规则，智能化审核结算单据403万单。　　

　　二是总结推广“两试点一示范”工作成果。深圳医保基金监管诚信体系建设试点、湛江创新医保基金监管方式试点、广州医保智能监控示范点建设工作成效显著，广州建成基于大数据的全要素、全方位、全流程、全环节智能监控体系；深圳出台《深圳市医疗保障信用评价管理办法（试行）》，将基金监督对象全覆盖纳入信用评价体系，促进定点医药机构和医保医师药师自觉强化执业行为规范化和自律性；湛江组建起60多人的市级医保基金监管专职队伍，5100多人的网格化监管员队伍，初步形成了横到边纵到底的网格化基金监管格局。我省“两试点一示范”工作国家终期评估两优一良，试点示范经验将在全省推广应用。　　

　　三是持续加强信息共享。2022年4月下发《广东省医疗保障局关于落实<信用报告代替企业无违法违规证明改革实施方案>通过医保信息平台直接报送行政处罚决定信息的通知》，基于省医保信息平台组织开发的行政处罚决定信息直报功能，归集各级医保部门作出的行政处罚决定信息，共享到“信用广东”平台，推动信用联合奖惩、共享共治制度落实。截至5月底，已向“信用广东”平台共享了我省各级医保行政处罚决定信息150多条。　　

　　五、营造氛围，开展打击欺诈骗保集中宣传　　

　　按照国家医保局将每年4月定为打击欺诈骗保集中宣传月的部署，省医保局连续4年组织全省围绕打击欺诈骗保、维护基金安全开展集中宣传月活动。2022年4月开展了以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题集中宣传月活动，期间，全省各地以社会共享共治理念为出发点，开办专题栏目，发布公益广告；以定点医药机构、经办机构和街道社区为主战场，开展诚信医保承诺、定点医药机构访谈和警示教育约谈；以创新方式方法为着眼点，创编独具特色的微视频、开展基金监管“云培训”。省医保局在“广州塔”上投影播放宣传标语，制作发布2期宣传视频，印发各地市宣传海报1万份，口罩21.3万个，环保袋7.1万个，下发《医疗保障基金使用监督管理条例释义》500本。全省累计发布信息、专题等超8000条，总阅读量约612万人次；曝光典型案例2386例次；播放宣传短片近1330万条次；浏览微博、微信公众号、参与线上答题近656万人次；网络直播观看人数近16万人次；发送公益短信近372万条；参与医保信用承诺活动的两定机构近2.2万家、参保人员近36万人；累计开展的医保相关法规政策宣传解读活动达814场；两定机构访谈3127场；参与宣传活动的两定机构近3.56万家；张贴、印发宣传海报、小册子、宣传品等近281万份；征集执法典型案例42个。通过集中宣传月活动，广泛学习宣传《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，让违法违规行为的惩处规定家喻户晓，营造全社会关注医保基金、共同维护基金安全的良好氛围。　　

　　六、下一步工作打算　　

　　一是强化日常监管。统筹行政、经办和第三方力量，实现日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。二是加大综合监管力度。继续联合公安、卫生健康部门聚焦重点领域和重点内容，开展打击“三假”专项整治行动。三是优化监管方式方法。建立完善医保信用评价制度。继续推进智能监控子系统的推广应用及功能完善。四是严厉惩处欺诈骗保。加大典型案例的曝光力度。快速高效落实举报奖励制度。配合做好国家局重大案件查办工作和飞行检查，抓好后续处理工作，用足用好《医保基金使用监督管理条例》，依法依规惩处医保领域违法违规行为。五是加强部门联合监管，深化部门协作，推进行刑衔接、行纪衔接工作。深化部门移送案件查办协作，充分发挥医保基金监督的专业性与公安机关侦查手段的权威性，依法打击整治欺诈骗保违法犯罪活动。加强对医务人员医疗行为规范性的监督管理，促进合理检查、合理用药、合理治疗。加大专项审计监督力度，统筹审计力量对医保基金开展专项审计。落实药品流通领域安全专项整治行动方案，聚焦重点品种、重点区域、重点对象，深入梳理排查违法违规线索，形成有效震慑。　　

　　专此答复。诚挚感谢您对医保工作的关心和支持。欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。　　

　　广东省医疗保障局　　

　　2022年6月10日