中国银保监会广东监管局：

　　刘月进委员提出的《关于进一步推广并规范定制型医疗险的提案》（第20220179号）提案收悉。经认真研究，我局会办意见如下：

　　一、我省城市定制型商业医疗保险的情况

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出要加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，研究扩大保险产品范围。《广东省深化医疗保障制度改革若干措施》（粤办发〔2020〕41号）明确，规范与基本医疗保险、大病保险相衔接的城市定制型商业医疗保险。

　　2015年，我省深圳市率先推出政府指导、商保承办、参保人自愿投保的重特大疾病补充医疗保险，其本质是城市定制型商业医疗保险。随着经济社会不断发展、基本医保制度持续深化、人民群众多层次多样化健康需求持续快速增长，2019年珠海市推出“大爱无疆”，2020年佛山市推出“平安佛”，2020年、2021年广州市先后推出“惠民保”“穗岁康”，随后其他市纷纷开展。截至目前，我省15个地市开展了城市定制型商业医疗保险业务，一定程度保障了基本医保之外的待遇，满足人民群众多元保障需求，但也出现了误导和夸大宣传、信息数据安全隐患、推高医疗费用等问题，影响其可持续性发展。

　　二、我省医疗保障基金监管的情况

　　《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）提出，“积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。”引入第三方社会力量参与医保基金监管，实现社会共享共治，与中央文件精神高度一致。

　　医保基金使用监管中存在点多线长面广、情况复杂、审核工作量大、专业性强，以及管理部门普遍存在人力不足等情况。为进一步提高医保基金监管的效能和水平，充分发挥第三方专业力量的技术特长，我省湛江市积极创新，早在2013年通过引入第三方社会力量，采取医保智能监控和人工审核相结合的方式，开展基金使用全方位全流程审核工作。各地积极引入第三方力量参与医保基金监管工作。目前，全省各地均积极引入第三方力量参与医保基金监管工作，与商业保险、信息技术服务、会计师事务所等多类机构合作，加强日常稽核管理。近3年，我局每年开展医保基金监管专项治理，共引入9家第三方机构，出动350多人次开展省级各市间交叉检查。2018年省医保局成立至今，全省共检查定点医药机构12.63万家次，处理违法违规机构34260家次，追回金额20.52亿元。

　　下一步，我局将根据国家和省相关政策要求，联合财政、银保监等有关部门研究制定我省城市定制型商业医疗保险的相关政策，规范参保、筹资和待遇等政策，规范承办机构的准入推出和管理服务，确保制度可持续发展；继续积极引入商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提高医保基金监管的效能和水平。

　　专此函达。

　　广东省医疗保障局

　　2022年4月13日