民盟广东省委会：

　　你们提出的《关于进一步推进医保支付制度改革的提案》（第20210418号）提案收悉。经综合省卫生健康委意见，现将办理有关情况答复如下：

　　医保支付是保证群众获得优质医药服务、提高医保基金使用效率的关键机制。我省高度重视医保支付改革工作，以人民健康为中心，贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共广东省委办公厅 广东省人民政府办公厅关于印发<广东省深化医疗保障制度改革若干措施>的通知》（粤办发〔2020〕41号）等国家和省文件，坚持“应保尽保、保障基本”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，多措并举持续推进医保支付方式改革，在全省实施具有广东特色的以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费或病种付费。

　　一、以健康为导向全力推进管用高效的医保支付制度建设

　　（一）完善按病种分值付费制度，促进分级诊疗。一是科学制定总额预算。我省按病种分值付费实施宏观区域总额预算，科学确定基金统筹区域内年度住院统筹基金支出总额，不再对定点医疗机构单独下达总额预算控制指标。二是建立激励约束机制，形成医疗机构提质增效的内生动力。按病种分值付费的“分值”，体现的是医疗服务提供方的数量、质量和价值，同一分值病例医疗费用相对较低的机构收益更大，有利于激发医疗机构主动降低成本、提质增效的内驱动力，回归到因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。三是实现医疗服务精细化管理。按病种分值付费改革将医保管理，从被动埋单式的医疗服务购买转向以价值为取向的整体性购买，从关注单个或某些项目的价格转向关注资源消耗的成本和总体价值，从与医疗机构的博弈对立转向与医疗机构的合作共赢，医保基金支出更有效率，医保购买服务更有价值，医保制度运行更加平稳。四是实施基层病种支持基层医疗机构发展。我省专门出台了适宜基层医疗机构开展的基层病种，适宜在一级及以下医疗机构治疗，在不同等级医疗机构实行同病种同分值标准，促进分级诊疗制度和“三医联动”改革。2020年12月，我省印发《广东省基本医疗保险按病种分值付费统一病种分值库》（粤医保发〔2020〕41号），基层病种参考范围从最初500种扩大到910种，进一步支持基层医疗机构发展。

　　（二）推进紧密型医联体医保支付方式综合改革试点工作，促进分级诊疗建设。省医保局按省政府的部署，自2019年开始积极开展省级紧密型县域医共体、紧密型城市医疗集团医保支付方式综合改革试点工作。2021年省医保局选择阳西县、和平县开展省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点工作，选择深圳市罗湖区开展省级紧密型城市医疗集团医保支付方式综合改革试点工作，并制定了《关于紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点工作方案》和《关于紧密型城市医疗集团医保支付方式综合改革试点工作方案》。紧密型县域医共体试点建设情况不够理想主要原因是部分地级以上市卫生健康部门，在县域医共体的行政、人员、财务、质量、药械、信息系统六个方面实现统一管理方面仍存在薄弱环节，目前仅在阳西县、和平县建设成紧密型县域医共体，开展医保支付方式综合改革试点。

　　我省通过探索对实行人、财、物统一管理模式的紧密型县域医共体、紧密型城市医疗集团开展医保支付方式综合改革试点，促进“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变。一是建立和完善双向转诊机制，参保人在医联体内上下转诊，视为同一次住院，参保人只付一次起付标准的费用，二是鼓励基层首诊。构建分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进医疗资源合理分配。三是支持家庭医生签约服务制度。将家庭医生服务包中的基本医疗服务纳入医保支付范围，支持家庭医生提供上门巡诊和药品服务，促进乡镇卫生院和村卫生站开展预防保健工作。四是加强慢性病服务管理，医保报销延伸到基层卫生机构（包括社区卫生服务中心等），加强慢性病参保患者全流程健康服务管理，探索对慢性病实施按人头付费的医保支付方式。

　　（三）推进中医医疗服务支付方式改革，进一步完善以健康为中心的医保支付制度。2020年，省医保局印发《关于促进中医药发展的指导意见》（粤医保发〔2020〕25号），将中医手法复位治疗骨折与脱臼作为中医特色病种，合理确定中医特色病种分值，对同病同效的中医治疗病例给予西医治疗病例相同的支付标准，充分发挥按病种分值付费政策对中医促进作用。明确将经络穴位平衡治疗、中医经络检测等11个“治未病”项目纳入医保个人账户支付，发挥中医独特的治未病作用，切实提高群众健康水平。2021年，省医保局按照国家统一部署，按规定将符合条件的1513个中成药（含民族药95个，国家谈判药品中成药59个）、1158个中药饮片、1173个中药类医院制剂纳入我省医保支付范围。目前省医保局已联合省内高校和中医专家，开展中医医疗服务支付方式改革工作。

　　二、建立健全多层次医疗保障体系，探索开展长期护理保险和商业医疗保险试点工作

　　（一）有序开展长期护理保险试点。广州市作为全国首批、我省唯一的长期护理保险试点城市，于2017年8月正式启动实施长期护理保险，通过直接医保基金中筹资，向符合条件的失能人员提供基本生活照料和医疗护理等保障。截至2020年底，广州市长期护理保险已覆盖844.20万名职工医保参保人员，累计超过2.53万人享受长护险待遇，基金支付7.89亿元，符合规定的长期护理费用基金支付率为84%。待遇水平位居全国前列，失能人员以往依靠退休工资和子女赡养作为护理费用来源的状况得到改观。2020年9月，国家医保局和财政部联合印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，强调未经国家医保局和财政部同意，各地不得自行扩大长期护理保险试点范围。

　　（二）部分地级以下市已开展城市定制型商业医疗保险试点。商业医疗保险是我省多层次医疗保障体系的组成部分，一定程度上满足了群众的多层次医疗需求。据了解，目前广州、珠海、佛山在基本医疗保障制度的基础上，分别建立“穗岁康”、“大爱无疆”、“平安佛医保”等城市定制型商业医疗保险。其参保对象为基本医疗保险参保人，不限年龄、性别和既往病史，均可投保。待遇保障与基本医疗保险制度有一定衔接，在基本医疗保险、大病保险报销的基础上，进一步减轻患者的大额医疗费用负担。

　　三、推进“互联网+”医疗服务医保支付改革

　　（一）大力推动“互联网+医疗健康”便民惠民服务。一是完善综合医改政策体系。省医改领导小组、省医改办印发《广东省推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验行动方案》《广东省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务》等文件，深化医疗医保医药改革联动，完善综合医改政策体系，支持医保支付方式改革。二是推进医药卫生信息化建设。我省卫生健康部门持续开展全省健康医疗业务网络建设，推进广东省全面健康信息平台建设，建设省远程医疗平台，深入开展信息便民惠民“五个一”行动，“一键诊疗”等服务改善就医体验。三是积极探索“互联网+医疗健康”创新应用。各地卫生健康部门积极探索智能影像诊断、智能辅助诊疗、智能语音录入、智能医疗服务机器人等创新应用，方便群众就医。

　　（二）发挥医保引导作用，大力推进“互联网+”医保支付改革。一是在疫情期间开展“互联网+”医保服务，支持疫情防控工作。2020年，省医保局在疫情期间印发《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委转发关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》（粤医保发〔2020〕10号）、《广东省医疗保障局关于“互联网+”慢性病复诊有关问题的通知》（粤医保函〔2020〕60号）等文件，将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围，落实“长处方”的医保报销政策，支持参保人享受“互联网+”慢性病医疗服务等，减少疫情期间参保慢性病患者就诊院内交叉感染风险，有力支持了疫情防控工作。二是积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作。2020年，省医保局印发《广东省医疗保障局关于转发〈国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见〉的通知》（粤医保发〔2020〕35号），加大医保政策对“互联网+”医疗服务的支持力度，优先保障门诊慢性病等复诊需求，破解“因药就医”的难题。将提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构发生的医疗费用和药品费用纳入统筹区域内总额预算管理，进一步规范“互联网+”医疗服务的医保协议管理、报销范围、结算对象、考核监管等。三是建设支持医保支付的信息化平台。我省正在建设全省统一的移动支付中台、电子凭证中台，推动“互联网+”医保支付，让参保人可通过线上身份认证实现移动支付，使得医保支付便捷化，提高参保人就医体验。基于全省医保数据，通过省平台运行监测子系统、医保智能监管子系统、宏观决策子系统等，对参保人就医用药等情况进行动态监控，为全省医疗保障服务、管理、决策、应用提供全方位的信息系统支持。四是大力完善医保经办智能服务功能，满足多样需求。我省加快推动“互联网+医保”经办服务功能的落地，广泛提供多场景医保经办业务智能化服务，通过广东政务服务网、国家医保服务平台APP、粤省事及粤医保小程序等多种渠道全面推行“全程网办”，并鼓励参保人使用医保电子凭证用于挂号就医、药店购药、费用结算等医保业务场景，落实医保经办业务“网上办”、“掌上办”。2021年，省医保局印发《关于印发进一步深化医疗保障经办政务服务事项“跨省通办、省内通办”工作方案的通知》（粤医保发〔2021〕29号）大力推进我省医疗保障经办政务服务事项“跨省通办、省内通办”，打破参保信息变更登记、异地就医备案等16个事项办理的属地限制，打通业务链条和数据共享的难点堵点。

　　四、完善医保支付标准和药品招标采购机制，探索建立医保药品经济性评价体系

　　（一）建立医保支付标准与集中采购价格协同机制。一是做好国家集中采购药品医保支付标准工作，并动态调整。省医保局制定了四批国家集中采购中选药品和非中选药品的医保支付标准并动态调整，进一步降低参保患者的用药负担，降低虚高药品价格，鼓励生产企业加强优质仿制药研发，进一步提高医保基金的使用效能。二是制订省级带量采购人工晶状体的医保支付标准。省医保局等三部门开展省级人工晶状体类医用耗材集中带量采购和使用工作，制定了人工晶状体全省统一的医保支付标准，推进高值医用耗材治理工作，引导医疗机构主动降低人工晶体采购价格，提高医保基金使用效率，切实减轻参保人的负担。

　　（二）推进药品和医用耗材、医疗技术的经济性评价的课题研究工作。2020年，省医保局委托专家开展药品和医用耗材、医疗技术的经济性评价课题研究，在现有医保支付药品科学评估的基础上，采用卫生经济学和药物经济学的方法和手段，科学评估药品、医用耗材、医疗技术在医保支付中的经济性，提高医保基金使用效率。

　　（三）创新模式推进药品和医用耗材带量采购。一是做好药品和医用耗材采购工作。省医保局出台了《关于做好药品和医用耗材采购工作的指导意见》，坚持招采合一、带量采购，发挥医药集团采购的规模效应，全省全年药品集团采购824.9亿元，降价130亿元。二是落实国家药品和医用耗材集采工作。全省三批共112个国采药品平均降幅68.75%，截至2020年底累计降价62.95亿元；冠脉支架采购平均降幅93 %，预计可节约费用10亿元。三是探索高值医用耗材带量采购新模式，2020年省医保局组织省际联盟开展球囊、新冠病毒核酸检测配套耗材、人工晶体集团带量采购，预计节约采购费用20.49亿元；国家集采冠脉支架在我省落地，预计节约采购费用10亿元。

　　（四）完善医疗服务价格管理机制。一是建立完善医疗服务价格动态调整机制，省医保局印发了《关于建立公立医疗机构医疗服务价格动态调整机制的指导意见》，指导各市调整医疗服务价格，持续优化医疗服务价格结构，理顺比价关系。二是出台《关于印发新增医疗服务价格项目管理暂行办法的通知》和配套政策，新增医疗服务价格项目247个，修订项目99个，取消项目1个，有力促进医疗新技术应用。

　　五、推进基本医疗保险门诊共济保障机制改革，落实医保个人账户政策

　　（一）全面开展普通门诊统筹。2008年我省率先出台普通门诊统筹指导意见，依托基层医疗卫生机构，全面建立普通门诊保障制度，将门诊特定病种以外的普通门诊医疗费用纳入报销范围。目前，我省参保人员普通门诊统筹支付比例已达50%以上，增强了制度保障能力，有效减轻了参保人的门诊医疗费用负担。其中，我省在2019年底前已完成国家关于“以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对高血压、糖尿病参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用政策范围内支付比例要达到50%以上”的要求。今年4月13日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，省医保局正按国家部署有序推进基本医疗保险门诊共济保障机制改革工作。

　　（二）按省政府部署优化个人账户使用功能。2009年，我省印发《广东省人民政府办公厅印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》，明确规定“进一步扩大个人账户使用范围，拓展使用功能，盘活沉淀基金，提高使用效率。将个人账户拓展为家庭账户，允许使用家庭账户代直系亲属缴纳城乡居民医保费，支付本人或直系亲属疫苗接种、健康体检及中医‘治未病’等费用。职工医保参保人转移医保关系时，个人账户原则上随医保关系转移划转，也可以支付给个人。有条件的地区，可按照职工自愿的原则，探索使用一定比例的个人账户金额购买补充医疗保险”。省医保局严格按照省政府的部署，落实个人账户改革政策，注重优化职工医保个人账户的使用功能，将个人账户拓展为家庭账户。

　　综上所述，你们提出的“健全多层次医疗保障体系，构建以促进健康为导向的医保制度”、“加快推进‘大数据+医保支付’建设，加强三医联动性”和“增强门诊共济保障功能，适度扩大个人账户使用范围”等情况，我省医保部门一直在推进相关工作并取得较好的成效。下一步，省医保局将继续按照国家和省的部署，联合省卫生健康委等部门，发挥医保引导作用，推进“三医联动”改革和分级诊疗建设，不断完善以健康为中心的医保支付制度，提高参保人的获得感和幸福感。

　　专此答复，诚挚感谢你们对我们工作的关心和支持，欢迎你们继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

广东省医疗保障局

　　2021年6月21日