龙建平委员：

　　您提出的《关于加快构建以健康管理为导向的创新型医保制度的提案》（第20210687号）提案收悉。经综合省委政研室、省卫生健康委意见，现将办理有关情况答复如下：

　　一、关于提升制度公平性，建立统一的医保待遇清单

　　我省注重不断完善医保制度体系，提升制度公平性。一是全面实现医保市级统筹。2010年，我省职工、居民医保由县级统筹转变为市级统筹，基金保障能力明显增强。消除过去“同城不同待”的机制缺陷，同一城市的参保人就医不再受地域限制，同等享受医保服务。二是率先实现医保城乡统筹。2012年，我省比国家部署提前4年，率先全面整合城镇居民医保和新农合，实施统一的城乡居民医保制度，全面实现政策、筹资、待遇、基金、管理、信息统一，均衡了城乡居民的缴费和保障水平，消除了城乡差距，社会公平和谐更加显现。三是推动医保省级统筹。2017年以来，我省积极推动医保省级统筹工作。2018-2021年，连续四年将推进医保省级统筹写入省政府工作报告，持续研究完善省级统筹政策措施。

　　2021年2月，国家医保局出台《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），明确了国务院医疗保障行政部门会同有关部门统一拟定、调整和发布医疗保障基本政策。各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团可在国家规定范围内制定具体筹资及待遇等政策并根据国家有关要求动态调整。各统筹地区按照有关规定制订实施细则，并负责组织落实。省医保局将按照国家要求，建立待遇清单制度，在国家规定范围内完善和规范全省医保政策，加快建设全省统一的医保信息系统，推动医保省级统筹，破解我省医疗保障发展不平衡不充分问题，更好保障群众对健康美好生活的需要。

　　二、关于基本医保和公共卫生制度的责任边界

　　新冠疫情以来，我省出台一系列特殊时期医疗保障政策，大幅提高待遇保障，做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，优化医保经办服务，加强医药价格监测，充分发挥医疗保障职能作用，全力以赴打赢疫情防控阻击战。一是在全国率先确认疑似和确诊的参保患者纳入特殊保障政策范围，率先将治愈出院参保人员符合我省健康跟踪服务方案的医疗费用纳入特殊保障，将新冠肺炎出院患者主要功能障碍康复治疗纳入门特病种，全力做好新冠肺炎患者全程治疗康复追踪和费用保障，新冠肺炎参保患者医疗费用总体支付比例达90%。二是率先将新冠肺炎CT筛查等纳入特殊医疗保障范围，助力“早发现、早报告、早隔离、早治疗”。三是按照国家部署，特事特办，做好新冠病毒疫苗及接种费用保障，以及时、足额、精准保障好疫苗及接种费用为目标，确保居民个人免费接种，巩固疫情防控成果。2021年，我省医保基金预计将承担疫苗及接种费用135.41亿元，可覆盖我省今年9349万人接种任务资金需求。

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确要求“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”。下一步，我省将按照国家统一部署，探索统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，探索与公共卫生服务相衔接的支付方式，推动公共卫生和基本医疗服务有机结合，提升基层卫生医疗服务能力。

　　三、完善激励约束机制，全力推进管用高效的医保支付制度建设

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）规定“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。”我省积极按照国家部署，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，多措并举持续推进医保支付方式改革，在全省实施具有广东特色的以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费或病种付费。

　　（一）以健康为导向，推进按病种分值付费改革。一是科学制定总额预算。我省按病种分值付费实施宏观区域总额预算，科学确定基金统筹区域内年度住院统筹基金支出总额，不再对定点医疗机构单独下达总额预算控制指标。二是建立激励约束机制，形成医疗机构提质增效的内生动力。按病种分值付费的“分值”，体现的是医疗服务提供方的数量、质量和价值，同一分值病例医疗费用相对较低的机构收益更大，有利于激发医疗机构主动降低成本、提质增效的内驱动力，回归到因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。三是实现医疗服务精细化管理。按病种分值付费改革将医保管理，从被动埋单式的医疗服务购买转向以价值为取向的整体性购买，从关注单个或某些项目的价格转向关注资源消耗的成本和总体价值，从与医疗机构的博弈对立转向与医疗机构的合作共赢，医保基金支出更有效率，医保购买服务更有价值，医保制度运行更加平稳。四是实施基层病种支持基层医疗机构发展。我省专门出台了适宜基层医疗机构开展的基层病种，适宜在一级及以下医疗机构治疗，在不同等级医疗机构实行同病种同分值标准，促进分级诊疗制度和医联体建设。2020年12月，我省印发《广东省基本医疗保险按病种分值付费统一病种分值库》（粤医保发〔2020〕41号），基层病种参考范围从最初500种扩大到910种，进一步支持基层医疗机构发展。

　　（二）推进紧密型医联体医保支付方式综合改革试点工作，促进分级诊疗建设。一是开展省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点工作。按省政府的部署，我省选择阳西县等地开展省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点工作，并制定了《关于紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点工作方案》，探索对实行人、财、物统一管理模式的医共体开展医保支付方式综合改革试点，促进“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变。医共体建立和完善双向转诊机制，参保人在医共体内上下转诊，视为同一次住院，参保人只付一次起付标准的费用，鼓励基层首诊，构建分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进医疗资源合理分配。支持镇、村两级开展预防保健工作为主，支持家庭医生签约服务制度，将家庭医生服务包中的基本医疗服务纳入医保支付范围，支持家庭医生提供上门巡诊和药品服务，促进乡镇卫生院和村卫生站开展预防保健工作。二是开展省级紧密型城市医疗集团医保支付方式综合改革试点工作。我省选择深圳市罗湖区作为省级紧密型城市医疗集团医保支付方式综合改革试点单位，并量身打造了《关于紧密型城市医疗集团医保支付方式综合改革试点工作方案》，支持人、财、物统一管理模式的紧密型城市医疗集团建设，促进分级诊疗建设，构建优质高效的城市医疗卫生服务体系，实现“以治疗为中心”向“以人民健康为中心”转变。加强慢性病服务管理，医保报销延伸到基层卫生机构（包括社区卫生服务中心等），加强慢性病参保患者全流程健康服务管理，探索对慢性病实施按人头付费的医保支付方式。由基层卫生机构负责对已确诊的慢性病参保患者提供健康教育和全流程跟踪服务管理，降低慢性病患者发生并发症的几率，加强对慢性病参保患者健康服务和保障工作。

　　专此答复，诚挚感谢您对我局工作的关心支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

广东省医疗保障局

　　2021年6月15日