农工党广东省委会：

　　《关于推进社会第三方机构参与医保基金监管的提案》（第20200070号）收悉。提案指出了医保基金监管目前存在的困难和问题，提出了很多切实可行的政策建议，我局高度重视，经认真组织讨论研究，现将有关情况答复如下：

　　一、关于加强政策宣传、强化法治教育情况

　　医保基金安全直接关系到人民群众切身利益，加强医保法制教育和政策宣传，可以为维护医保基金安全营造良好的社会氛围。我局自2018年10月成立以来，始终将维护医保基金安全作为全系统重要政治任务，高度重视医保基金相关法律法规和政策宣传工作。为推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化，按照国家医保局统一部署，我局每年4月在全省组织开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传活动，全省各地紧紧围绕宣传主题，结合实际，大胆创新，传统主流媒体和现代新媒体微博、微信、微视频结合，以群众喜闻乐见的形式开展宣传活动，引导公众正确认知和主动参与基金监督管理。今年的宣传月活动中，全省医保部门结合当前疫情防控形势，以社会共享共治理念为出发点，以全省定点医药机构、经办机构和街道社区为主战场，通过开办专题栏目、发布公益广告、组织医药机构开展诚信医保承诺、进行医药机构访谈、开展警示教育约谈、创编独具特色的微视频、开展基金监管“云培训”、创建跨省区域携手亮剑“肇梧模式”等等，线上线下结合，广泛宣传医保政策和基金监管法律法规、打击欺诈骗保典型案例、举报投诉渠道、异地就医经办服务流程等信息，大力造势，让打击欺诈骗保政策措施走进千家万户、深入社会人心。

　　据统计，今年全省共进行专题或系列报道330多次，开设宣传专栏2万多个，进行两定机构访谈431场，播放宣传短片131万次，张贴宣传海报30.5万张，印发宣传资料246.8万册，浏览微博、微信公众号超过115万人次，观看网络直播人数超86万人次，参与微信有奖问答活动超26万人。

　　通过全省开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，加深了全社会对医疗保障基金监管相关法律、法规及政策的理解，强化了定点医药机构和广大参保人员的法制意识，提高了广大群众对欺诈骗保行为的认知，营造了全社会共同关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

　　二、关于积极引入第三方、运用社会力量共治共享情况

　　引入第三方社会力量参与医保基金监管，实现社会共享共治，与《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神高度一致。基于医保基金使用监管中存在情况复杂、审核工作量大、专业性强，以及管理部门普遍存在人力不足的现状，为提高医疗保险智能监控的效能和水平，充分发挥第三方专业力量的技术特长，湛江市2013年开始在医保监管方式方面率先进行改革创新，通过引入第三方社会力量，在医保行政管理部门和医保经办部门的监督指导下，采取医保智能监控和人工审核相结合的方式开展医保基金全方位全流程审核工作，并在2019年被选作为国家医保局医保基金监管“两试点一示范”中“医保监管方式创新试点”地区，力求为全国创造出可复制可借鉴的经验，目前进展顺利，近期正在接受国家医保局“两试点一示范”建设中期评估；为加强医疗保险现场监管的强度和频次，充分体现第三方特有的中立性和公正性，深圳市2017年开始在两定机构协议监管方面突破原有人力配置架构，积极引入第三方社会企业参与到监管工作中，在各级医保监管部门的协调配合下，组建第三方监督员队伍，利用信息化技术手段，开展打击欺诈骗保和协议违规查处工作，受到省内外多地医保监管部门的学习和效仿。

　　全省各地也积极引入第三方力量参与医保基金监管工作。全省21个市医保经办机构通过购买第三方服务方式，与商业保险、信息技术服务、会计师事务所等多类机构合作，开展医保基金综合监管并建设各具特点的医疗保险智能监控系统。我局在2019年首次组织全省“打击欺诈骗保 维护基金安全”专项治理行动中也成功引入中公网、商业保险公司、医院编码员等第三方力量参与基金监管专项治理，组成21个检查组，出动170多人次，开展省级各市间交叉检查（飞行检查），提高了检查质量，增强了监管效能。

　　三、关于增加监管手段，丰富监管方式情况

　　一是推进医保智能监控全覆盖。全省21个市全面建立线上智能监控审核系统，推动医保医疗服务行为的事前提醒、事中监控预警、事后审核，目前累计完成超60余亿条数据审核，及时追回违规费用7亿余元，有效控制了医疗费用的不合理增长，进一步规范了医疗服务行为和患者的就诊行为。二是推进医保基金监管“两试点一示范”工作。2019年5月我省湛江、深圳、广州3市分别被国家医保局确定为基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点，计划利用2年时间，通过试点和示范，创新医保基金监管新模式，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动我省医疗保障基金监管工作取得新突破。广州市作为医保智能监控示范点，系统通过高套分值预警、各病种费用偏差指标明细预警、不规范诊疗情形预警、就医聚集行为预警等方式，实现对基金的高效监管；通过利用人脸识别、身份认证技术，实现远程查房，加强事中监控管理；通过引入大数据、多维分析技术，及时发现违规线索，提高医保稽核的精准度，提高医疗服务管理能力。深圳医保局作为以信用体系为抓手的长效监管机制建设试点，在建立信用管理标准和规范，制定出台信用评价指标体系，建立事前、事中、事后全流程医保信用监管机制，推进联合奖惩等方面已初见成效。三是强化定点医药机构协议管理。将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议，通过分级管理、监管与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩、建立健全定点医药机构退出机制等方式，不断完善协议管理。四是探索医保医师管理。部分地市通过建立医保医师信息库和诚信档案、签订医保医师服务协议、健全医保医师考核和奖惩机制（包括暂停或停止医保医师结算资格），规范医保医师行为。五是深化医保支付方式改革。充分发挥医保基金战略购买作用，激发医药机构加强医保基金监管的内生动力。目前全省已全面建立在总额控制基础上，住院以按病种分值付费为主、门诊以按人头付费为主的复合式支付方式，引导定点医疗机构加强管理、控制成本和提高医疗质量，提高医保监管效率。六是组织开展全省医保基金监管专项治理和飞行检查。2019年全省打击欺诈骗保专项治理共检查定点医药机构35268家，检查覆盖率97.22%；处理违规机构数3240家，金额8216.81万元；处理违规参保人35例（其中移交司法机关6人），金额91.79万元；处理经办机构违规1例1人。2019年在各市开展自查基础上，全省组织21个检查组开展了省级交叉检查（飞行检查），共抽查78家定点医疗机构，其中公立医疗机构32家，非公立医疗机构46家，查出涉嫌违法违规金额2592.13万元，取得了较好的效果。

　　四、关于加强法制建设、健全医保基金监管制度情况

　　我省于2004年在全国率先出台《广东省社会保险基金监督条例》（2016年对《条例》进行了修订），开始建立健全社保基金监督机制，强化医药机构法律责任，完善社保经办机构内部控制实施细则，规范全省社保稽核内控工作。2018年省人社部门联合公安、财政、卫计、药监等部门出台加强医保基金安全监管的意见，从规范服务行为、优化大数据应用、强化部门联动监管和风险管控、完善诚信体系等6方面，提出了17条监管措施，覆盖医保基金征收、支付、结余等基金管理全过程。各市医保局成立后，也纷纷从调动社会参与医保基金监管积极性、建立打击欺诈骗保部门间协调及“一案多查”“一案多处”联合奖惩机制、规范欺诈骗保案件查处程序、进行医保基金监管长效机制建设等多方面出发健全制度，目前，各地市普遍建立了打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励制度和多部门联合监管协调机制，以深圳为代表的部分地市开始推动医疗保障诚信体系建设，部分地市建立了医保医师库并着手实施医保“黑名单”制度。

　　为进一步规范医疗保障基金监督管理，建立医保基金监管长效机制，国家医保局正抓紧研究制定《医疗保障基金使用监督管理条例》。待国家出台相关法律法规后，我局将紧跟国家统一部署，充分结合我省工作实际情况，加快推动相关实施细则制定工作。

　　五、下一步工作计划

　　（一）健全医保基金监管体制机制。一是加快推动基金监管法制建设，进一步完善全省医保基金监管制度体系。在国家医保局《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后，制定完善与之配套的实施细则和举报奖励制度等。二是推动全省医保系统健全医疗保障违法行为查处和多部门联合执法协调机制，综合运用协议、行政、司法等手段，实施跨部门协同监管。三是加强医疗保障公共服务内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。四是加大对医保医师行为监管，探索建立医保医师协议管理制度。五是通过试点探索建立医疗保障信用管理制度体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。

　　（二）创新完善医保基金监管方式。一是进一步建立和完善全省医保智能监控系统，根据欺诈骗保行为特点的变化，不断完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，发挥大数据动态监控功能，对医疗服务行为实施全过程留痕可追溯和智能监控审核全覆盖，利用智能监控系统提高基金监管效能。二是在医保智能监控示范点、基金监管信用体系建设试点和基金监管方式创新试点“两试点一示范”工作基础上，围绕诚信体系建设、社会力量引入、医疗费用信息强制披露、医保基金使用绩效评价等方面，总结可复制、可推广的经验做法，加强制度设计和体制机制建设，在全省推广使用。三是实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。探索引入第三方机构，以医保服务、医疗质量、医疗费用、群众满意度等为主要内容对定点医药机构医保服务开展综合评价，评价结果向社会公开。四是健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度，畅通举报投诉渠道，形成医保基金监管政府与社会共治格局。五是继续完善医疗保险支付制度，探索建立定点医疗机构代表组成的病种分值和权重系数评议组织，促使定点医疗机构之间良性竞争，增强自律意识，规范医疗行为。

　　（三）依法打击欺诈骗保行为。一是推动建立打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，营造维护医保基金安全的良好社会氛围。二是持续开展打击欺诈骗保行动，联合卫健、公安、药监等部门开展打击欺诈骗保专项治理，在组织医药机构自查自纠基础上，加大对定点机构监督检查力度，综合运用“双随机一公开”常态化监管、飞行检查、重点检查等，实现对全省定点医药机构监督检查全覆盖，并从医疗机构延伸到医保经办机构，保持打击欺诈骗保高压态势。三是加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，实行“一案多查，一案多处”，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。四是加大典型案件曝光力度，重点曝光涉案金额较大、社会关注度较高、违法违规性质恶劣的重大案件，强化打击欺诈骗保的舆论氛围。通过持续开展严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全和群众切身利益，不断提高人民群众的获得感，幸福感，促进全省医疗保障健康可持续发展。

　　专此答复。诚挚感谢你们对我局工作的关心和支持，欢迎你们继续对我们的工作提出宝贵意见。

　　广东省医疗保障局

　　2020年7月2日