周剑兰代表：

　　您提出的《关于取消医保人员选择定点医疗机构就医的建议》收悉。经综合省卫生健康委意见，现答复如下：

　　一直以来，我省高度重视基本医疗保险体系建设，不断提升医疗保障公共服务均等化、普惠化、便捷化水平，不断增强人民群众的获得感和幸福感。

　　一、健全医保体系，提高医疗保障水平

　　截至2019年底，我省基本医疗保险参保人数1.078亿人，其中职工医保4376万人，居民医保6408万人，总体参保率稳定在98%以上。2019年基本医疗保险参保人享受待遇3.079亿人次，同比增长13.2%，人均年就诊2.8次。一是医疗保障水平稳中有升。2019年居民医保财政补助资金提高到每人每年520元，全省职工医保和居民医保政策范围内住院报销比例分别为87%和76%。二是全面开展普通门诊统筹，政策范围内门诊报销比例超过50%，保障群众常见病和多发病。三是大病保险制度进一步完善。大病保险起付线降低到一年度城乡居民人均可支配收入50%，政策范围内报销比例提高至不低于60%，并向困难群体倾斜。四是医疗救助托底保障力度进一步增强。困难人员住院医疗费用救助比例不低于80%，其中对特困供养人员救助比例达到100%。五是全面推进异地就医直接结算，全省每个县（区）至少有1家跨省异地就医定点医疗机构。

　　二、关于实行医保定点医疗制度的问题

　　医疗保险基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，管好、用好医疗保险基金，实现医、保、患三方共赢是医疗保障部门的重要职责。医疗保障部门向医疗机构购买医药服务并通过协议进行管理，是以契约精神为要义的医疗保险治理方式的创新，是维护广大参保人利益的重要方式。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发﹝1998﹞44号)明确“基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理”，管理的具体方式是“社会保险经办机构同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务”。2010年，《社会保险法》进一步明确“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为”。期间，国家医保部门和我省也先后出台相关政策，促进医保定点医疗机构协议管理规范运行。

　　根据国家关于简政放权、放管结合、优化服务有关精神，2015年以来，我省全面取消“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”项目，依法设立取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构，不分所有制形式、经营性质、级别和规模，均可自愿向统筹地区医保经办机构提出申请纳入医保协议管理。各地医保部门坚持对各类医药机构一视同仁的政策，通过服务协议约定，对定点医疗机构的医疗服务、医疗管理行为进行监督指导。目前，全省医保定点协议管理医疗机构约有11200多家，基本满足参保群众看病就医的需要。

　　三、关于参保人员选择定点医疗机构就医的问题

　　当前我省各地参保人员在统筹区内住院治疗已不受选点的限制，只要是医保定点医疗机构均可选择；但是，为确保基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称普通门诊统筹）制度的实施，各地医保部门对参保人员基本上按照“在一个自然年度内，普通门诊就医应至少选择一家基层医疗机构作为定点”的方式进行管理，有关情况如下。

　　（一）对参保人员门诊就医选择定点医疗机构作出规定，是促进建立分级诊疗制度的重要措施。普通门诊统筹是针对医疗保险参保人门诊特定病种以外的普通门诊，立足社区卫生服务机构或基层医疗机构治疗，利用统筹基金解决其医疗费用的一种门诊医疗保障制度，是城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的重要组成部分。为贯彻落实国家和我省关于分级诊疗制度建设有关部署，2008年，我省出台《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》，按照“基层、基本、机制”原则，促进建立基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗就医机制的形成，同时，规定“普通门诊统筹的定点医疗机构原则上在社区卫生服务机构或基层医疗机构中确定”。2009年和2011年，人力资源和社会保障部先后印发《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）、《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号），对首诊基层医疗机构“一般一年一定，参保人只能选择一家，逐步建立风险控制和费用分担机制”进一步作出明确。因此，对参保人员门诊就医选择定点医疗机构作出规定，符合国家和我省有关政策，有利于分级诊疗制度的建立和有序就医格局的形成。

　　（二）对参保人员门诊就医选择定点医疗机构作出规定，是推进门诊统筹保障制度建设的需要。目前，我省医保基金实行市级统筹，医保定点医疗服务费用实行总额控制的预算管理，按照月预结算、年度清算的办法实施。普通门诊统筹作为一项基本医疗保险保障制度，实行按人头付费的医保支付方式，医保经办机构根据参保人与定点医疗机构签约服务人数，按每人每年的定额费用包干给医疗机构，作为参保人普通门诊医疗费用开支。同时，我省建立了医保基金预拨付制度，每年年初按照总额预算控制指标的一定比例设立周转金，对定点医疗机构进行预拨付。鉴于上述因素，参保人门诊定点医疗机构确定后，原则上在一个自然年度内不做变更，也是适应当前普通门诊统筹保障制度建设的需要。

　　（三）参保人员确需调整门诊定点医疗机构的，可以向参保地医保经办机构申请办理。由于我省各地经济发展不平衡，各地医保待遇保障水平差异较大，同时受门诊患者结算金额相对较小、人数人次多、流动性大，信息化欠发达等因素影响，当前还不具备完全放开参保人员门诊就医选择定点医疗机构，实行全流通管理的条件。但是，各地也规定，参保人在一个自然年度内确需调整门诊定点医疗机构的，可以向参保地医保经办机构申请办理。

　　四、下一步工作

　　感谢您一直以来对我省医疗保障工作的关注和支持。您提出的建议符合医疗保障改革的发展方向，对我省进一步完善医疗保障体系建设具有一定的借鉴意义，下一步，我们将会结合工作，积极吸纳您的建议。

　　一是进一步完善基本医疗保障制度建设，指导各地巩固和扩大基本医保覆盖面，完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，健全医保门诊共济保障机制，不断扩大门诊特定病种范围，适度提高重大疾病的门诊保障水平，更好地保障参保人的健康权益。

　　二是推进基本医疗保险省级统筹，增强医保基金共济和抗风险能力，通过全面深化医保支付方式改革，充分发挥医保主动战略性购买作用，促进医疗服务供给侧结构性改革，引导医疗资源合理配置。

　　三是推进医疗保障信息化建设，优化提升医保服务质量。推进经办、服务、治理、数据、协作、支撑等六大信息化支撑体系建设，充分利用大数据加强医保定点医疗机构协议管理，为参保人看病就医提供更多的便利。

　　专此答复，诚挚感谢您对我局工作的关心支持。

　　广东省医疗保障局

　　2020年5月8日