2022年，广东省医疗保障系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，落实中央、国务院和国家医保局、广东省委省政府决策部署，扎实开展多层次医保体系建设，持续推进医保领域改革走向纵深，促进医保管理服务提质增效、群众待遇稳步改善，助力“六稳”“六保”工作任务。据初步统计，截至2022年12月底，全省基本医保参保人数达1.1亿人，继续居全国首位。统筹基金收入1969亿元，支出1631亿元，当期结余338亿元，制度运行总体平稳、基金安全可控。

　　一、2022年工作总结

　　（一）加快推进多层次医疗保障体系建设。一是建立医疗保障待遇清单制度。印发《关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》，推动全省范围内医疗保障制度框架、制度名称、制度设置、政策标准等规范统一，为稳步推进基本医保省级统筹打下坚实基础。二是规范完善政策制度体系。出台《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》《广东省基本医疗保险关系转移接续办法》，规范我省灵活就业人员参加职工基本医疗保险工作，指导广州市修订长期护理保险试行办法，完善《广东省职工生育保险规定》，加大生育支持力度。三是优化提升待遇保障水平。加大基本医保财政补助力度，居民医保财政补助提高到每人每年610元，困难群体个人参保资助标准提高到每人每年350元。职工医保、城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例稳定在80%和70%左右。完善“两病”患者门诊用药保障。提高严重精神障碍患者门诊保障待遇。四是深化粤港澳大湾区医疗保障合作。推进港澳台人员在粤参保，优化参保服务，与澳门特别行政区建立数据共享机制。五是强化医疗救助托底保障。印发《广东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，合理调整救助标准，稳步提升救助水平，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。

　　（二）发挥医保职能支撑新冠疫情防控工作。一是落实疫情防控医疗保障政策。及时将新冠病毒抗原检测项目、诊疗方案新增药品等临时性纳入支付范围。二是进一步降低核酸检测成本。多次牵头开展新冠病毒核酸检测试剂和配套耗材集采，推动我省新冠检测价格八连降。三是创新疫苗及接种费用保障机制。在全国创新实现疫苗费用与卫健部门“总对总”、接种费用与接种单位“点对点”结算，通过省级统收统支模式筹集和管理新冠病毒疫苗及接种费用专项预算资金。四是多措并举助企纾困。20个市执行阶段性缓缴政策，广州延长阶段性降费政策，护航经济发展。

　　（三）创新提升医药服务管理能力。一是率先建立中医特色医保支付体系。通过遴选中医门诊、住院优势病种和中医基层病种，制定家庭医生中医服务包等7方面举措，系统性支持中医药传承创新发展。二是首创定点三级医疗机构医保医药服务评价。发布广东省定点三级医疗机构医保医药服务评价报告，推动定点医疗机构规范发展，提高医保服务水平。三是率先制定门诊特定病种中西医临床路径。促进门特用药、诊疗范围和医疗待遇的公平统一。四是全国领先全省全面推行DRG/DIP支付方式。提前两年实现DRG/DIP全覆盖。开展省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点绩效评估。五是优化医保药品、诊疗项目、医用耗材三大目录。印发新版医保诊疗项目和医用耗材目录，健全“双通道”管理机制。

　　（四）推进药品耗材集采和医疗服务价格管理机制改革。一是深化药品和医用耗材集采机制改革。超额完成国家集中采购药品和医用耗材采购。提前3年落实国务院“十四五”全民医疗保障规划任务，完成省级530多个药品和13类耗材集采，药品、耗材价格平均下降38.5%和63.7%。二是开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理。拟定15个口腔种植类项目和单颗常规种植牙医疗服务全流程价格，平均降幅超30%。三是完善医药服务价格管理机制。出台《公立医疗机构医疗服务价格动态调整指标（试行）》，编制2018-2022年全省医药价格指数，指导地市建立医药价格公开机制。

　　（五）强化完善医保基金监督管理。一是强化医保基金预算精细化管理。建立与税务部门联合编报参保征缴计划的工作机制，实施征缴计划与预算一体化管理，提高预算收入编报准确性。常态化开展转移支付资金绩效自评和复评工作，强化绩效结果运用。二是推进医疗保障基金监管制度体系改革。出台《关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》，选聘社会监督员参与监督。全省启用国家医保信息平台智能监控系统。三是严厉打击欺诈骗保违法行为。综合运用日常稽核、抽查复查、飞行检查、交叉检查等多种形式抓好常态化监管。继续联合公安、卫生健康部门深化打击“三假”专项整治行动。截至2022年底，全省现场检查定点医药机构44860家，追回金额15.58亿元。四是强化医保基金监管行政执法和综合监管。梳理医保行政执法事项，编制医保行政处罚自由裁量基准，规范行政执法行为。协同公安部门查办专案，配合省纪委监委开展医保基金监管领域突出问题专项整治。全省行政处罚定点医药机构416家，罚款3551.23万元。五是大力开展基金监管宣传，在“广州塔”投影播放宣传标语，发布典型案例。全省宣传解读、访谈培训近4000场次，全年曝光典型案例2554例，进一步增强了全社会对规范使用医保基金的认识和认同。

　　（六）大力提升医保公共服务能力和经办管理水平。2022年，结合医保系统行风建设工作，组织开展全省医保经办管理服务‘规范年’建设，加强全省医保经办机构规范管理，明确制度建设、经办管理、经办服务指标，从源头上打造标准化服务，着力实现群众办事报销简简单单、两定机构结算明明白白、医保基金管理清清楚楚。一是稳步优化异地就医经办服务。实现高血压、糖尿病等5个门诊特定病种医疗费用跨省直接结算，创新生育医疗费用省内跨市就医直接结算。二是拓展高频服务经办覆盖层级。大力推动各地服务下沉基层或前移至定点医疗机构，联合政数部门，积极推动居民医保参保等一批办理、查询类高频服务事项上线‘粤智助’政府服务自助机，编制事项办理指引，确保百姓切实用好用熟家门口的经办服务站。目前我省已建成2.4万个覆盖到乡镇（街道）、村（社区）的医保办事点。三是健全事项线上办理服务网络。在统一全省事项服务要求的基础上，实现全省居民参保登记、生育待遇核准支付类事项等一批高频事项线上可办。目前可在国家医保平台网厅及APP、广东政务服务网、粤医保、粤省事等渠道提供46项办理、查询类服务，切实优化医保领域便民服务。创新医保个人账户“无卡建账”“跨市使用”等服务场景，加强医保电子凭证激活推广以及应用场景建设，全年医保电子凭证累计激活8260.32万人。结合服务事项经办的优化升级，形成全省统一的热线咨询知识库，为参保人提供省内同标准咨询服务。四是开展医保服务“三个清理”专项整治工作，清理手工报销积压件，打通零星报销“堵点”，清理个人账户注资问题清理，打通转移接续“堵点”，清理全省重复参保，打通参保管理‘堵点’”。

　　（七）切实提高医保规划和法制化、信息化建设水平。一是推动医保“十四五”规划高质量落地。建立“省、市、县、乡镇”四级协同的联动机制和季度、年度监测评估机制。二是推进医保法制建设。全面梳理权责清单并进行动态调整，出台《广东省医疗保障局权责清单（2022修订版）》《广东省医疗保障局行政执法减免责清单》《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权基准适用规则》等规范性文件，统一执法尺度，规范执法行为。三是强化医保信息平台的应用和管理。以业务为导向，借助信息平台全省统一的优势，助力门诊共济、医保关系转移接续、支付方式改革、异地就医直接结算、“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障等一系列医保重大政策落地。积极探索大数据摸清参保底数、运用大数据创建全民参保数据库、创新改革个人账户服务模式等一批具有广东特色的数据赋能经验成果。推动平台高质量通过国家局验收，建立“一网统管，一屏指挥，一键定位，迅速处理”的运维监控指挥体系，形成迅速发现、定位、处理问题闭环机制。强化省市联络人对问题和需求的跟踪处理，完善工单系统功能，畅通需求流转。建立省市数据共享机制，落实数据安全保护责任，实现医保数据有序共享，规划建立数据查询库，满足地市用数需求。建立健全网络安全制度体系，开展常态化安全监测，在省政府组织的网络安全攻防演练中连续两年排名荣获优秀防守单位。

　　（八）坚持和加强党对医保工作的领导。旗帜鲜明讲政治抓政治，严格落实民主集中制原则，深入推进全面从严治党，大力开展模范机关创建，为推动医疗保障高质量发展提供坚强政治保障。一是强化理论武装。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，深入学习贯彻党的二十大精神，及时统一思想、凝聚力量。开展党组理论学习中心组学习，组织“线上+线下”学习培训，确保理论武装不断线。二是推进全面从严治党。组织召开全省医保系统党风廉政建设和反腐败工作会议，认真开展纪律教育月活动，引导党员干部牢固树立纪律和规矩意识。以巡视整改为契机，把整改成果落到实处、惠及群众，切实强化全省医保系统作风建设和党风廉政建设。三是加强医保干部队伍建设。践行新时代党的组织路线，坚持公道正派选人用人，及时招录补充人员，加强干部培训培养，注重实践锻炼，派驻2名干部开展乡村振兴帮镇扶村工作，为驻地挖井，兴建车站、运动场，改造道路、公共卫生设施，升级敬老院和全国医疗保障基层服务示范点，推行实施产业发展计划，提升了驻地集体收入和群众获得感和幸福感。四是落实意识形态工作责任。坚持党管意识形态工作，全面落实党组意识形态工作责任制，持续巩固意识形态阵地建设，广泛宣传医疗保障制度，增强群众政策知晓度和认同感。

　　二、2023年工作计划

　　2023年，省医保局将继续强化落实党对医保工作的领导，把学习宣传贯彻党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务，全面落实习近平总书记关于广东和医疗保障工作的重要论述、重要指示批示精神，坚持人民至上，加快推进多层次医保体系、医保协同治理体系、服务支撑体系“三大体系”建设，稳步实现“稳健医保、协同医保、生态医保、智慧医保、法治医保、安全医保”“六大医保”发展目标，努力为人民群众提供高质量、可持续的医疗保障。

　　（一）进一步健全多层次医保制度体系。一是深入实施健康广东战略。多举措推动《广东省“十四五”时期医疗保障事业高质量发展实施方案》落地见效。二是完善多层次医疗保障体系。进一步加快完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，深化医保待遇清单管理。三是促进多层次医疗保障有序衔接。稳步推进基本医疗保险省级统筹，完善大病保险，出台《广东省医疗救助办法》，健全长期护理保险，完善生育保险对生育政策的支撑，积极促进商业医疗保险发展。

　　（二）进一步强化高效能医保管理体系。一是全省DRG/

　　DIP医保支付方式改革提质增效。继续完善中医特色医保支付体系，开展康复医疗等长期住院服务医保支付方式改革，充分保障参保人合理就医权益。二是持续优化医保医药服务管理。继续完善广东医保三大目录，完善“双通道”管理机制。加强医疗保障定点协议管理，常态化开展全省定点医疗机构医保医药服务评价。三是促进医保、医疗、医药协同发展和治理。健全医保临床路径管理机制。推进省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点，促进医疗资源合理配置。

　　（三）进一步提升医保基金使用绩效。一是根据省委省政府安排，稳妥推进基本医保省级统筹。二是推动药品、医用耗材集采提速扩面。优化带量采购规则，加快实现应采尽采。强化医疗机构线上采购和使用监管，推进网上结算，提升交易效率。三是推进医疗服务价格改革。健全医疗服务价格项目进入和退出机制，探索建立更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。

　　（四）进一步强化医保基金监管效能。一是做实常态化监管，健全完善日常监督检查工作机制，统筹多方力量，采取多种形式，实现对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。二是加强部门联合监管，聚焦重点领域和重点内容深化专项整治，深化打击欺诈骗保专项整治，协同组织对重点线索案件进行核查处理。推进行刑、行纪衔接工作，严厉惩处欺诈骗保。三是创新医保基金监管方式，持续完善智能监控知识库、规则库，推进医保智能监控应用；建立健全医保信用管理体系。四是营造社会共治共享监管格局。集中开展医保基金监管宣传，加大典型案例曝光力度，高效落实举报奖励制度。

　　（五）进一步提升医保公共服务水平。将2023年作为医保经办服务能力“提升年”，积极打造智慧医保、便民医保。一是持续提升新冠防控结算水平。做精做细疫苗及接种费用结算工作、新冠感染医疗费用结算工作。二是持续提升业务经办管理水平。狠抓能力提升标准落地、支付方式改革经办以及定点医药机构管理工作。提升医保基金管理水平。三是持续开展全省行风建设。提升政务服务通办和异地就医结算管理水平，推动各地市医保公共服务“应上尽上”，推进我省医保公共服务更加规范、均衡可及。四是持续提升内部管理规范水平。完善异地就医资金管理和统计分析，健全经办队伍培养机制。

　　（六）进一步夯实医保高质量发展支撑体系。一是巩固全民参保计划。运用大数据分析建立精准识别的参保征缴机制，与税务部门协同联动，积极推动参保人在居住地、就业地参保。二是提高医保公共服务可及性、便捷性和规范性。强化医保数据和个人信息保护能力，加强医保大数据挖掘与应用，构建医保精准管理、科学决策新动能等方面持续发挥统一信息平台服务支撑能力，助力医保高质量发展。三是继续强化医保基金预决算管理。持续规范基金预算编报、调整、执行监督等全流程管理。四是加快推进“十四五”规划和医保法治化建设。开展规划中期评估。推进医疗保障执法、行政决策规范化建设，完成重大行政决策目录编制工作，做好《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规章宣传。

　　（七）强化党建引领保障。深化理论武装，以理论上的清醒确保政治上的坚定。突出抓好全面从严治党，加强机关作风建设，营造风清气正良好氛围。压实意识形态责任制，牢牢掌握工作主动权。加强基层党组织建设，提升党组织凝聚力、战斗力。加强选人用人和干部培训，建设一支忠诚、干净、担当的医保干部队伍，为新时代医保事业高质量发展提供组织保障。