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　　《广东省医疗保障局关于建立健全医保定点医疗机构医药服务评价工作机制的指导意见》政策解读

各地级以上市医疗保障局:

　　为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《中共广东省委办公厅 广东省人民政府办公厅关于印发<广东省深化医疗保障制度改革若干措施>的通知》（粤办发〔2020〕41号）有关部署，切实对医疗保障定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）形成有效的激励，推动医疗保障高质量发展，现就建立健全定点医疗机构医药服务评价工作机制提出如下意见。

　　一、工作目标

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，通过开展定点医疗机构医药服务评价，建立信息披露制度，增强社会舆论监督效力，实现评价结果与支付挂钩，发挥评价机制的激励约束作用，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推进医疗保障高质量发展，更好地满足人民群众的健康需求。

　　二、基本原则

　　（一）坚持顶层设计，构建评价体系。省医疗保障部门制订定点医疗机构医药服务评价指标体系，以促进医药服务高质量发展为导向，科学合理设置评价指标权重、标准，提升评价的针对性和精准度。各地结合实际开展评价工作，可适当调整相关评价指标。

　　（二）坚持实事求是，确保科学公正。充分发挥信息化、智能化大数据支撑作用，按照采集为主、填报为辅的原则，评价指标的关键数据从相关信息系统中提取，实现数据信息自动生成，确保评价过程公正公平，评价结果真实客观。

　　（三）坚持正向引导，注重激励约束。建立定点医药服务评价信息披露制度，发布评价报告和评价排名，将评价结果与医保支付挂钩，充分发挥评价的激励约束作用，促进医疗机构提供更加优质、高效的医药服务，为人民健康提供坚实可靠的保障。

　　三、评价主体和范围　　

　　省医疗保障部门每年度对全省定点三级、二级医疗机构医药服务开展评价。评价范围为签订医疗保障定点服务协议且提供住院医疗服务的综合、中医、妇幼保健类等医疗机构，逐步实现提供住院医疗服务的各级各类定点医疗机构全覆盖。年度内新增的定点医疗机构当年不纳入评价范围。鼓励各地结合当地实际开展定点医疗机构医药服务评价工作。

　　四、评价指标体系
　 医保医药服务评价指标体系主要包括指标名称、指标属性、指标导向、指标权重、指标来源、评分方法、指标意义等内容，由政策规范、医保质量、医药服务、医保运营、持续发展、CMI值、医保能力指数等维度的若干个评价指标构成。评价指标结合相关政策和年度工作进行动态调整，同时完善评价标准、评分方法等内容，于评价实施前印发各地。
    五、评价程序
　　医保医药服务评价以自然年度为周期，按如下程序完成：

　　（一）制定方案。明确评价范围、评价指标、评价方法和实施步骤，建立省、市医保部门和参评医疗机构的联动机制，形成合力。

　　（二）组织培训。组织开展对评价人员和参评定点医疗机构培训，解读评价指标、指标来源和数据采集方法，掌握医药服务评价内容。　　

　　（三）数据采集。数据采集通过国家医疗保障信息平台采集、评价对象上报、问卷调查等方式进行，各地医疗保障部门、定点医疗机构根据评价方案及时收集、上报所需数据。

　　（四）综合评价。对数据进行质控，以定量和定性、综合评价与模块评价相结合等办法，按照综合、中医、妇幼保健等参评医疗机构的类别，对定点医疗机构政策规范、医保质量、医药服务等维度的单项得分及总得分，分别进行全省排名和分析，撰写评价报告。

　　（五）公开报告。评价报告定稿后，向社会主动公开。

　　六、结果应用

　　强化评价结果的应用，实现评价结果与支付结算挂钩，除采取增加系数、谈话提醒外，各地可结合实际对参评定点医疗机构采取更多的激励约束措施。

　　（一）增加系数。各地与定点医疗机构结算费用时，应在原设定医院系数的基础上，对总得分和单项维度得分全省排名前10%的定点医疗机构给予增加系数激励；总得分增加系数原则上不超过0.2%；单项维度得分增加系数原则上不超过0.05%，累计不超过0.1%。

　　（二）谈话提醒。省、市医疗保障部门分别对总得分全省排名倒数10%的三级和二级定点医疗机构进行谈话提醒。

　　七、保障措施

　　（一）加强组织领导。各地要充分认识做好医保医药服务评价工作的重要意义，要高度重视，加强领导，切实发挥医药服务评价的正向引导作用，促使定点医疗机构加强精细化管理，推动医疗保障高质量发展。

　　（二）严密组织实施。各地要根据本指导意见及时调整当地医保支付政策，运用好评价结果。统筹协调，密切协同，确保评价各项工作落实落细。

　　（三）加强政策宣传。各地要坚持正确的舆论导向，及时开展评价工作相关培训，准确解读相关政策，大力宣传开展医药服务评价工作的重要性，充分调动定点医疗机构积极性，营造良好的社会氛围。

　　   广东省医疗保障局

　　2023年7月21日