各地级以上市人力资源社会保障（社会保障）局、卫生计生局（委）：

　　近年来，我省部分地市积极开展基本医疗保险按病种分值付费方式改革，对于促进医疗机构间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，控制医疗费用不合理增长，减轻群众就医负担，维护基金平稳运行发挥了积极作用。为深入贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），现就全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作通知如下：

　　一、全面实行按病种分值付费工作。按病种分值付费是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。按照省政府关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的要求，各市要全面开展按病种分值付费工作，到2017年底各市实行按病种分值付费的病种数不少于1000个，有条件的市可进一步扩大病种范围。

　　二、科学合理确定年度基金分配总量。各地要严格执行基本医疗保险基金预算管理规定，加强医保基金精算管理，认真编制基本医疗保险基金收入预算，将基金预算管理和费用结算管理相结合，完善基本医疗保险基金收支预算管理制度。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以当年度基本医疗保险统筹基金总收入，在扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、普通门诊统筹、门诊特定病种、大病保险等支出费用以及一定的机动基金后，确定全市定点医疗机构住院可分配的基金总额。

　　三、科学编制各病种分值和医院系数。省人社厅在比对先行市的病种范围后，印制《广东省基本医疗保险按病种分值的病种参考目录》，作为各市制订病种范围的参考。各市结合本市定点医疗机构近三年医疗机构病案数据，筛选确定本市按病种分值结算病种的范围，并按照近三年费用情况对每一病种确定相应分值，建立分值库。要综合考虑医院级别、病种结构、医院功能定位等因素，确定医院系数。要建立动态调整机制，根据运行情况，定期对病种、分值等进行微调。

　　四、建立完善医疗保险费用质量监控标准体系。各市要建立医疗保险费用质量监控标准体系，要将重复住院率、病种费用增长率、疾病编码准确率、大型设备阳性率、“三大目录”外费用比例、合理用药情况、转诊率等，纳入医保协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，重点防范降低住院标准、诊断升级、分解住院等违规行为。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善考核评价办法。要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，探索将各医院基本医疗保险指标与同级别医院管理指标平均水平对比，设立考核清算系数，促进医疗机构间良性竞争。监测、考评和监督检查的结果要与医保付费挂钩。

　　五、按时向医疗机构拨付医保基金。按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则与医疗机构进行结算。各地要严格贯彻落实《关于明确基本医疗保险基金预拨付问题的通知》（粤财社〔2014〕444号），按照总额控制指标的一定比例设立周转金，并对两年内未违反医疗保险有关管理规定的定点医疗机构进行预拨付。各地可以根据全市上年度统筹基金实际支付医疗机构住院费用总额的月平均值的一定比例，确定月度预结算总额。社保经办机构每月根据月基金付费总额及当月全市病种分数总和，与医疗机构按约定的规则进行月预结算。

　　六、强化医疗机构规范化管理。2017年全省医疗费用增长幅度控制在10%以下。医疗机构要加强内部管理，强化对接诊患者的首诊负责制，严格执行国家和省的诊疗技术规范，不得简化诊疗过程或分解住院总人数，严控同一疾病的重复住院率，确保医疗质量。住院病案首页填写应当真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。疾病诊断编码应当统一使用ICD-10（国际版），手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3（广东省版），编码要求见《关于统一和规范全省疾病和手术代码应用的通知》（粤卫办函〔2015〕637号）。定点医疗机构要按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。

　　七、加强组织领导和舆论引导。按病种分值付费是我省深化基本医疗保险支付方式改革的重大举措，对于推动“三医联动”、推进公立医院改革具有重要意义。各地要统一思想，提高认识，加强领导，切实把它作为当前的一项重大改革任务抓紧抓好。要建立健全组织协调机制，明确职责分工，密切协调配合。人力资源社会保障部门要牵头推进本地按病种分值付费工作，广泛征求各方意见，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制，建立高额医疗费用专家评审等多种机制。卫生计生部门要协调推进按病种分值付费工作，加强对医疗机构和医务人员行为的监管，指导各级各类医疗卫生机构全面开展临床路径管理工作，规范病案首页管理，实现全省范围内医疗机构疾病分类编码、医疗服务操作编码的统一。要加强正面宣传，及时答疑解惑，正确引导舆论，为全面开展按病种分值付费营造良好的环境。

　　广东省人力资源和社会保障厅    广东省卫生和计划生育委员会

　　2017年11月9日