各地级以上市人力资源和社会保障局（社会保障局），顺德区人力资源和社会保障局，省社会保险基金管理局：

　　为进一步加强和规范医疗保险定点医疗机构管理，促进医疗保险事业可持续发展，根据人力资源和社会保障部办公厅《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发〔2010〕9号）精神，结合我省实际，我厅制定了《广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法（试行）》，请遵照执行。

　　                         广东省人力资源和社会保障厅

　　二○一一年十月二十日

　　广东省基本医疗保险定点医疗机构

　　分级管理实施办法（试行）

　　第一章  总  则

　　第一条  为建立基本医疗保险医疗服务评价体系，形成对基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）有效的激励机制，规范定点医疗机构医疗服务行为，提高医疗服务质量，合理使用基本医疗保险基金，保证参保人员得到合理的医疗服务。根据人力资源和社会保障部办公厅《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发〔2010〕9号）精神，结合我省实际，制定本试行办法。

　　第二条  本省行政区域内的定点医疗机构均纳入分级管理范围。

　　第三条  定点医疗机构分级管理依据国家和省有关医疗保险政策规定和管理的要求，由各地根据定点医疗机构分级管理评价指标组织考核，依据考核结果评定等级，并分为四个等级（AAA级、AA级、A级、无级别）实施管理。

　　第四条  定点医疗机构分级管理的等级评定与医疗机构等级和属性均不相关。

　　第五条  各地级以上市社会保险行政部门负责组织本市定点医疗机构分级评审，制定本地区的定点医疗机构分级管理实施细则，并组织医疗保险经办机构具体实施。拟定为AAA级的，须报省厅复核后确定。各地将评审结果报送省厅并抄送省社会保险基金管理局备案。

　　第六条  定点医疗机构分级管理工作遵循公开、公平、公正原则。

　　第二章  评审内容和标准

　　第七条  分级管理评审的主要内容是定点医疗机构落实医疗保险政策法规及履行医疗保险服务协议情况，包括基础管理、服务管理、质量管理、目录管理和信息系统管理等。具体内容和评分标准详见《广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理评审参考表》（附件1）。

　　各地可结合实际，对评审内容和标准进行适当调整。

　　第八条  定点医疗机构分级标准如下：

　　（一）AAA级：评审得分在950分以上。

　　（二）AA级：评审得分800-950分。

　　（三）A级：评审得分600-800分。

　　（四）无级别：评审得分低于600分。

　　第三章  评审程序

　　第九条  定点医疗机构与医疗保险经办机构签订定点医疗服务协议满一年后，可申报分级管理评审，申报时应填写《定点医疗机构分级管理评审申请表》（附件2）。

　　第十条  各地社会保险行政部门定期组织分级管理评审，拟定评审意见。

　　第十一条  评审意见应向社会公示，接受社会监督，公示期为7个工作日。公示期满后，社会保险行政部门向社会公布并颁发标牌；期间接到投诉的须进行复查。

　　第四章  分级管理

　　第十二条  各地根据定点医疗机构评定级别制定医疗保险服务范围、监督管理方式和费用结算等分级管理办法。

　　第十三条  原则上对AAA级定点医疗机构采取抽查方式进行监督管理，优先作为省异地就医的定点医疗机构；优先作为门诊特定病种的定点医疗机构；与费用结算挂钩，可适当提高结算标准。对AA级定点医疗机构要定期进行检查；对A级定点医疗机构要加大监督检查力度和频率；对无级别定点医疗机构要进行重点监控。

　　第五章  监督管理

　　第十四条  定点医疗机构分级管理实行动态管理。定点医疗机构违反医疗保险有关管理及协议规定，可视情节轻重分别给予限期整改、通报批评、降低级别、取消级别等处罚。

　　第十五条  被降低级别的定点医疗机构原则上两个社保年度内不可恢复原级别。被取消级别的定点医疗机构，两年内不得申报定点医疗机构分级管理的评定。

　　附件：

　　附件1广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理评审参考表.doc

　　附件2定点医疗机构分级管理评级申请表.doc