2024年，我局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记重要讲话重要指示精神，紧紧围绕党中央全面依法治国重大决策部署和省委“1310”具体部署，充分发挥法治建设“一规划两纲要”的指引作用，主动适应新形势、新任务、新要求，迎难而上，敢做善成，医保法治建设取得突出成效。现将有关情况报告如下。

　　一、2024年推进法治政府建设主要举措及成效

　　（一）深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，严格落实法治政府建设责任。

　　我局党组高度重视法治政府建设工作，坚持深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，学思悟践习近平法治思想，第一时间组织召开局党组(扩大)会议，制定《关于学习宣传贯彻党的二十届三中全会精神的通知》，通过邀请专家专题授课、在《广东医疗保障》简报开辟学习专栏、向《中国医疗保险》杂志推荐学习体会文章、制作宣传展板等形式，推动学习全覆盖。制定《中共广东省医疗保障局党组理论学习中心组2024年学习计划》，围绕14个专题共组织4次集中学习研讨。编制《广东省医疗保障局领导干部应知应会党内法规和法律法规清单》，充分利用局党组理论中心组专题学习会、局办公会、专题培训会等各种会议，传达学习习近平总书记重要讲话精神和新出台的法规规章以及政策文件，以上率下，推动领导干部带头尊法学法守法用法。深入开展党纪学习教育，制定《广东省医疗保障局党纪学习教育工作方案》，通过开展党组理论学习中心组专题学习、专题读书班、警示教育会、纪律党课、“三会一课”、主题党日等，多形式开展党纪学习教育。2024年共开展“三会一课”56次，组织主题党日活动33次。

　　局主要负责同志切实履行推进法治建设第一责任人职责。召开依法行政工作领导小组会议，专题听取法治政府建设情况报告。制定《广东省医疗保障局2024年法治政府建设工作要点》，明确了法治政府建设的重点工作，不断夯实高质量发展民生之本，实现法治政府高标准建设与医保事业高质量发展互促进、共提升。

　　（二）坚持改革和法治相统一，在法治轨道上进一步深化医疗保障改革。

　　一是待遇制度体系更完善。完善生育保险支持政策，出台《广东省医疗保障局关于印发不孕不育辅助生殖技术治疗门诊特定病种编码的通知》，指导地市落实辅助生殖待遇政策。建立健全基本医保参保长效机制，职工医保个人账户家庭共济范围从直系亲属扩展到近亲属；对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3800元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3800元。持续规范落实待遇清单制度，切实做好医疗救助和军队离退休干部、退休士官和新生儿等特殊群体医疗保障工作。

　　二是医保支付方式改革更深入。制定省级按病种分值付费管理办法，进一步提高按病种分值付费工作的系统性、科学性，规范统一全省按病种分值工作。积极推进康复病种医保支付方式改革，将康复病种分为急性期和康复期，急性期的医疗费用实施现行的按病组和病种分值付费，康复期的医疗费用实施按床日付费，设定康复医疗服务按床日付费时长，畅通三级医疗机构与下级医疗机构的转诊渠道。推进省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点工作。

　　三是定点医药机构管理更规范。规范医保定点协议管理，出台我省医保定点医药机构管理办法。支持退役军人和优抚对象增加门诊定点医疗机构，更好地满足其就医需求。推进村卫生室纳入医保定点管理，印发《关于全面推进村卫生站医保结算工作的通知》等文件，明确村卫生站纳入医保结算工作的责任主体和实施主体，加强基层医疗机构医保定点管理。

　　四是医药服务价格项目管理更健全。印发《广东省医疗保障局新增医疗服务价格项目管理办法》，开拓性地开展附条件新增立项快速进入临床等方面作出新的突破，进一步提升新增项目的科学性和规范性。构建“港澳药械通”医疗服务项目管理机制，印发《广东省医疗保障局关于做好“港澳药械通”医疗服务价格项目有关工作的通知》，加快“港澳药械通”医疗服务价格项目临床使用，有效推动创新产品的落地应用。目前已成功备案“港澳药械通”11批医疗服务价格项目和15批医用耗材。
    五是信息化赋能医保服务更精细。落实国家工作要求，全面实现省内个人账户异地家庭共济就医购药使用。推进“一人一档”试点任务，协同公安部门完善未参保人员信息，助力各地市精准参保扩面。持续做好医保码“走流程找堵点”活动，扩大移动支付和电子处方覆盖面，提高医保码使用便捷度。截至目前，广东医保码激活人数超9700万人，激活率超88.5%，使用率达47.46%。夯实容灾中心应用，常态化开展安全自查，2024年在省政府举办的“粤盾”数字政府网络安全攻防演练活动中荣获优秀防守单位。

　　（三）立足高效办成一件事，提高经办服务优质便民水平。

　　一是推进“高效办成一件事”。畅通线上线下多模式服务渠道，推动落实9个经办服务“高效办成一件事”，将涉及部门多、办理频率高的“单项事”“难点事”整合为“一件事”一次办。二是增强服务智能化水平。积极开展全省医保经办深化平台应用强化数智赋能行动，推动全部经办政务服务事项应上尽上，大力提升公共服务数智化水平。目前共有粤医保等8个线上渠道可为我省参保人提供76项医保服务。三是提升基层服务便捷度。深入贯彻落实全省“百县千镇万村高质量发展工程”决策部署，着眼便捷办事需求，打造横向四级纵向到底的“网格化”模式。加快在各行政村布设的粤智助政府服务自助机上线一批高频办理、查询、打印类服务，为参保人提供便捷的家门口服务。全省行政镇、村实现医保服务全覆盖。四是优化异地就医直接结算服务。扩大跨省直接结算门诊慢特病病种结算范围，开通慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。实现省内个人账户家庭共济异地就医购药。“广东省改革异地就医医保支付方式，实现‘医-保-患’三方共赢”获全国医疗保障经办系统“为民办实事”典型案例一等奖。

　　（四）推进完善依法行政制度体系，规范行政权力运行。

　　一是严格政策文件管理。根据《广东省人民政府文件清理工作方案》等要求和上位法立改废情况，组织对现行有效的地方性法规、省政府规章、省政府规范性文件及部门规范性文件进行梳理、评估。制定我局规范性文件清理工作表，共修订3份、延期2份、废止4份规范性文件。二是规范行政决策程序。严格按照行政规范性文件、重大行政决策要求，落实合法性审查、集体讨论决定等制度，确保医保政策制定公平合理合法。截至11月底，共审核规范性文件10份。三是落实公平竞争审查制度。印发《关于进一步做好广东省医疗保障局公平竞争审查工作的通知》，加强公平竞争审查刚性约束，将公平竞争审查作为出台有关政策措施的必经程序，共审查涉及经营主体经济活动政策措施15份，做到应审尽审。

　　（五）严格规范公正文明执法，守牢群众“看病钱”“救命钱”。

　　一是强化医保基金监管力度。联合公安、卫健等部门，开展打击欺诈骗保专项整治。截至11月，全省共检查定点医药机构44527家，拒付和追回医保基金17.87亿元；处理违法违规使用医保基金的定点医疗机构17904家，其中移交司法机关16家，行政处罚757家，罚款2.34亿元。组织全省定点医疗机构开展自查自纠，追回医保基金3.36亿元。二是加强执法监督实效。印发《广东省医疗保障局关于印发提升行政执法质量三年行动方案（2023-2025年）的通知》，严格落实行政执法“三项制度”，不断规范行政执法行为。深入贯彻《广东省2024年度行政执法监督工作方案》要求，组织行政执法事项清理工作，对我局行政处罚、行政检查、行政强制等行政执法事项进行评估评理。对照《国务院关于取消和调整一批罚款事项的决定》（国发〔2023〕20号）以及法律法规规章的修改变动情况，对权责清单事项进行梳理排查。落实行政执法人员资格管理制度，组织完成2024年度行政执法证资格考试。三是创新基金监管方式。推进医保智能监管。持续优化医保智能监控系统功能，组织广州、珠海、深圳开展医保反欺诈大数据应用监管、药品追溯码应用试点工作，优化医保信用信息平台，初步建立我省医保信用管理体系。四是构建基金监管新动能。印发《广东省医疗保障局办公室转发国家医疗保障局办公室关于深入开展医保药品耗材追溯码信息采集工作的通知》等文件，召开医保药品耗材追溯码采集全省推进会，建设“四码合一”库，加快推进药品耗材追溯码采集。省内累计共采集追溯码3.4亿条，为打击回流药、虚假就医提供穿透式监管数据支撑。

　　（六）强化行政权力的制约监督，推动形成多元化监督合力。

　　一是强化信访监督机制。严格落实《信访工作条例》，建立信访投诉管理制度，畅通举报箱、电子邮箱、热线电话等监督渠道。2024年妥善处理信访事项961件，其中国家局网上信访系统271件，网民留言系统385件，互联网＋督查76件，省一体化系统80件，其他转来18件，现场来访56件，来信来函56件，电话记录19件。二是深化审计监督效能。切实做好我省公立医院和药品医疗器械生产经销使用情况专项审计调查，信息化建设情况审计，2023年度省级预算执行、决算草案以及其他财政收支情况审计，2023年度中央预算执行和其他财政支出审计等审计项目的整改等。三是有序高效推进行政复议和应诉工作。2024年，我局收到行政复议申请3宗，均依法按时答复，主动接受司法监督。其中，原告撤诉1宗，中止审理1宗，驳回申请1宗。未收到行政诉讼案件。四是持续推进政务公开落实。围绕我省医疗保障重点工作，统筹网站、政务新媒体等多种渠道，综合运用图文海报、短视频等形式多元化解读宣传医保政策。通过网站发布各类信息1974条。微信公众号和“广东医保”南方号分别发布各类工作动态和医疗保障服务信息307篇和108篇。

　　（七）落实普法责任制，推动提升参保意识和法治意识。

　　一是“多样宣传”显成效。以医保政策、惠民举措为宣传重点，通过微信推文、短视频等多种方式，立足粤港澳大湾区服务实际，在贯穿6市、日均客流量近10万人次的珠三角城际铁路投放公益宣传海报。积极开展“百校百企千村万户”宣传活动”，将政策举措宣传到户、解读到人。连续三年全面梳理形成统一的12345咨询服务热线知识库，规范参保管理、待遇享受等全流程服务指引，推动全省医保咨询办事更加规范统一。二是“集中宣传”提质效。围绕“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”主题，聚焦医保基金监管法律法规与政策措施、打击欺诈骗保等内容，统筹谋划，扎实有序开展全省医保系统宣传活动。组织培训和宣传会3595场，参与线上有奖竞答110万人次，制作短剧/微电影等宣传视频101个，发送基金监管公益短信720万条，曝光典型案例483例。全省共征集打击欺诈骗保主题宣传画255幅，主题宣传文案18份。三是“以案释法”促实效。制作警示教育片，对定点医药机构、用人单位、参保人等开展欺诈骗保典型案例警示教育；多形式多渠道公开通报、曝光典型违法违规案例。组织定点医药机构及其从业人员开展“信用承诺书签订”活动，让医保基金是“救命钱”观念深入人心，督促从业人员主动杜绝违规行为，合理使用医保基金，确保基金安全。我局报送的“广东多措并举开展基金监管宣传活动 筑实筑牢医保基金安全防护线”项目评获2023—2024年广东省国家机关“谁执法谁普法”优秀普法项目。

　　二、存在问题

　　2024年，我局推进法治政府建设工作取得了较好成效，但仍存在一些差距和不足。

　　（一）监管机制有待健全。一是基金监管方式方法有待创新优化。智能监管规则库和知识库有待进一步完善，距离实现大数据全方位、全流程、全环节智能监控仍有差距。虽然建立信用管理制度，但信用管理系统仍在建设当中，信用管理指标有待进一步细化。二是监管力量不足。汕头、惠州、中山、茂名、云浮5市未设立独立职能的监管科。全省专职监管人员不足150人，难以满足全省5.39万多家定点医药机构的监管需求。三是人员素质不够全面，缺乏法律、医药等专业人员。

　　（二）普法宣传的覆盖面和创新性有待拓展。医保政策的专业性、参保群众就诊的差异性、医疗行为的复杂性等诸多因素，容易导致在医保法治宣传教育工作中还存在不同程度的“讲不清”“听不明”的现象。虽然每年开展普法宣传月活动，但政策宣传引导的方式不够丰富，特别是持续宣传的深度不够，分类实施精准滴灌不够，受众范围有限，宣传效果受限。

　　三、下一步工作安排

　　接下来，我局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面加强党对法治政府建设的领导，紧紧围绕省委省政府和国家局具体工作部署，以更大决心、更强力度、更高质量纵深推进我省法治医保建设。一是不断提高政治站位，全面深化习近平法治思想学习宣传、研究阐述，推动习近平法治思想在广东医疗保障领域不断彰显真理力量和实践伟力。二是严格对照法治建设“一规划两纲要”，加速提升行政执法质量和效能，持续巩固深化行政执法“三项制度”成效，规范行政执法自由裁量权使用。完善举报线索办理流程，畅通举报渠道，提高转办线索核查反馈效率。三是持续强化法治宣传教育。紧贴群众需求，紧扣民生热点，润民心、抚民意，将医保法治宣传融入法治医保实践全过程。让政策解读更“接地气”，制度宣讲更“冒热气”，普法形式更“聚人气”，切实让群众听得懂、记得住、信得过、用得上，切实在更广领域、更深层次回应民生、传递温暖。

　　广东省医疗保障局

　　2024年12月31日