崔书中代表：

　　您提出的《关于优化医保待遇及医保信息化建设的建议》收悉。现答复如下：

　　一、关于“优化群众医保待遇：将肿瘤筛查阳性患者的费用，通过追溯机制，纳入医保报销”问题

　　（一）我省肿瘤患者医疗保障情况。

　　我省一直高度重视包括肿瘤患者在内的参保群众医疗保障工作，不断完善多层次医疗保障制度体系，切实提高肿瘤患者医疗保障水平。一是均衡提高住院待遇。我省职工和居民医保政策规定的住院费用支付比例稳定在80%和70%左右，年度最高支付限额分别提高到80万元和68万元。二是优化门诊特定病种保障。2020年10月，我局印发基本医疗保险门诊特定病种管理办法，明确恶性肿瘤放化疗纳入门特范围，不设起付线，政策范围内支付比例参照住院标准执行。三是全面开展普通门诊统筹，全省普通门诊统筹政策范围支付比例超过50%，有效保障群众常见病和多发病。四是完善医保目录管理。我省统一实施《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录（2022年）》，肿瘤相关抗原测定、颅底肿瘤切除术、肾肿瘤剔除术等与肿瘤治疗有关的诊疗项目已纳入医保支付范围。五是全面实施大病保险制度。对于经基本医疗保险按规定支付后，累计个人负担合规医疗费用依然较高的，通过大病保险给予进一步保障，政策范围内支付比例提高至不低于60%。对符合规定的困难群体下调大病保险起付标准，并提高支付比例。六是完善医疗救助兜底保障。特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例救助，低保对象、农村易返贫致贫人口按不低于80%的比例救助，低保边缘家庭成员、支出型医疗救助对象按不低于70%的比例救助。经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

　　（二）我省肿瘤筛查相关情况。

　　《社会保险法》规定，社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确指出，基本医疗保险按照保基本的原则，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行。按照国家有关规定，目前肿瘤筛查不属于基本医保支付范围：一是原国家劳动和社会保障部等五部委联合印发的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）规定，各种健康体检和各种预防、保健性的诊疗项目属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围。二是《国家医保局  财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）规定，体育健身、养生保健消费、健康体检属于基本医疗保险基金不予支付的范围。

　　国家制度安排主要是通过公共卫生服务体系逐步满足人民群众参加肿瘤筛查等体检的需求。目前，我省主要开展了以下癌症早诊早治项目：一是农村癌症早诊早治项目。广东省已持续多年开展农村癌症早诊早治项目，涵盖了鼻咽癌、结直肠癌、肝癌、上消化道癌共4大癌种，2024年项目覆盖了全省10个地市。2011-2023年农村癌症早诊早治项目累计完成初筛58.2万例，检出早期病例2073例，提高了筛查人群的癌症早诊早治率。二是城市癌症早诊早治项目。广东省在广州市和深圳市实施城市癌症早诊早治项目，对年龄在45~74岁之间的广州市、深圳市户籍或常住居民进行肺癌、上消化道癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌5大癌种风险评估，并对评估出的高危人群进行相应高危癌种的免费临床筛查。2016-2024年城市癌症早诊早治项目累计完成临床筛查7.2万人次。三是农村妇女“两癌”筛查。广东省自2009年启动农村妇女“两癌”筛查试点项目，覆盖范围从6个项目县扩展到全省，惠及800多万适龄妇女，逐步建立以政府为主导、多部门协作、区域医疗整合、全社会参与的妇女“两癌”防治模式和协作机制，进一步提高“两癌”早诊早治率及“两癌”防治知识知晓率。2023年，中央财政安排重大公共卫生服务补助资金862万元，用于支持我省癌症早防早治工作。

　　二、关于“优化医保信息化建设：在广东省医保信息系统平台增加在院费用预上传、异地参保人信息查询功能”问题

　　（一）全面支持定点医疗机构实时查询住院参保人医保报销、共付段自付、自费等费用情况。

　　按照国家部署，我局于2020年全面建设广东省医疗保障信息平台，印发了《广东省医疗保障局关于印发〈广东省医疗保障信息平台建设指南〉的通知》（粤医保函〔2020〕248号）等文件，指导各市及医药机构完成平台的全面上线。根据《广东省医疗保障局关于做好广东省医疗保障信息平台地市上线准备工作的通知》（粤医保函〔2020〕340号）明确的医疗保障信息平台定点医药机构接口规范，国家医保信息平台现已为定点医疗机构提供“住院预结算”等医保“预结算”服务，定点医疗机构可以在正式发起医保直接结算前，上传参保人就诊信息及费用明细信息，再自行调用相应的医保“预结算”服务接口，即可在参保人住院期间实时查询参保人当前的医疗费用及医保报销费用等医保结算信息，提高医保结算透明度，提升参保人的就医体验。

　　（二）全面支持定点医疗机构查询异地参保人信息情况。

　　根据《广东省医疗保障局关于转发〈跨省异地就医管理子系统接口规范（V2.1）〉的通知》（粤医保函〔2022〕446号），国家医保信息平台已为定点医疗机构提供“人员基本信息查询”等医保查询服务，定点医疗机构可以在参保人住院登记前自行调用“人员基本信息查询”接口，实时查询参保人异地参保信息，也可以在上传参保人就诊信息及费用明细信息后，调用相应的医保“预结算”服务接口实时查询医保报销情况，及时告知参保人当前可享受的医保待遇。同时，我局已于9月开发上线省内、跨省异地备案信息查询功能，全面支持定点医疗机构查询异地参保人转诊备案等异地就医备案信息，进一步实现异地就医数据透明化，为异地参保人提供更好的异地结算服务。

　　下一步，我们将根据国家工作部署，结合我省实际，不断优化我省恶性肿瘤筛查相关公共卫生服务项目，持续完善我省多层次医疗保障体系，巩固提升医疗保障水平，充分挖掘医疗救助制度潜力，进一步合理减轻群众医疗费用负担。

　　专此答复，诚挚感谢您对我们工作的关心支持！欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

　　广东省医疗保障局

　　2024年11月6日