2023年，广东省医保系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在省委省政府和国家医保局的领导下，对照党的二十大提出的“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”和“促进多层次医疗保障有序衔接”以及“医保、医疗、医药协同发展和治理”的工作目标，大力推进各项医保重点工作落地见效。截至2023年底，全省基本医保参保人数约1.1亿，继续位居全国首位。医保基金运行安全稳定，医疗保障制度体系和管理、服务更加完备高效。

　　一、2023年工作成效

　　（一）以党建为引领，将党的创新理论融入医保工作实践。一是扎实开展主题教育。注重将医保系统党建工作与医保业务紧密结合，运用党的创新理论推动医保工作，深入调研，形成《优化整合医疗服务价格项目耗材收费调研报告》等7份调研报告，加快推进医保电子处方流转工作、医保支付方式改革、口腔种植价格专项治理等工作。二是从严管理强队伍。搭建广东医保大讲坛等培训平台，组织开展党性锤炼，持续提升党员干部党性修养水平。评选表彰全省医保系统先进单位5个，先进个人25名。广东医保系统2个单位、2名个人获评国家医保系统先进。省医保中心异地就医直接结算工作案例在省直机关工委组织的“先锋杯”比赛中荣获三等奖。三是驰而不息严纪律。扎实开展纪律教育，压实工作责任，逐级传导压力。经常性开展提醒谈话工作。深入推进反腐败斗争，签订党风廉政建设责任书，开展廉政风险点排查，定期汇总全省医保系统违法违纪案例，紧盯重点领域、关键岗位强化监督。

　　（二）以制度为基础，织牢织密多层次医疗保障网。进一步强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。一是落实落细待遇清单，稳步推进基本医保省级统筹。指导各市完成医保待遇清理规范和制度完善工作。稳妥研究我省基本医疗保险省级统筹方案。二是依法依规推进门诊共济保障改革，细化完善处方流转机制、定点零售药店门诊统筹管理，多渠道保障参保人门诊就医购药可及性。三是完善生育支持措施。进一步细化广东失业人员参加生育保险和享受生育保险待遇政策。四是印发《广东省医疗救助办法》。优化分类资助参保政策，合理调整救助标准，稳步提升救助水平。五是强化大湾区医疗保障区域协作。健全数据共享机制，进一步畅顺港澳台人员在粤参加医疗保障渠道，完善经办服务和待遇保障工作。六是疫情防控医疗管理平稳转段。按照国家部署及时调整新冠特殊医疗保障政策至常规医疗保障政策，将“来瑞特韦片”等药品临时性纳入我省医保支付范围，全力保障参保患者用药需求。

　　（三）以改革为动力，促进“三医”协同发展和治理。大力强化医保医药服务管理，以医保战略性购买提高基金使用效率。一是深化医保支付方式改革。各地市根据国家按病组和病种分值付费改革技术规范要求完善制度配套，完成2022年度清算并实际付费，提前二年完成国家的改革任务。开展长期康复住院病种支付方式改革。完善中医特色医保支付体系，遴选中医优势病种，开展按病组和病种分值付费改革，制订中医优势病种临床路径；制定中医医院制剂“岭南名方”品种优先纳入医保药品目录等六方面的支持政策。二是强化医保药品保障力度。印发《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年版）》，更好满足参保群众用药需求。出台《关于做好医保药品单独支付保障工作的通知》，推动国谈药落地使用。健全“双通道”管理机制，并将国谈药全部纳入单独支付和“双通道”管理药品范围。2023年，国谈药在广东报销约1800万人次，报销金额超过80亿元。三是常态化开展医疗机构医药服务评价工作。出台《关于建立健全医保定点医疗机构医药服务评价工作机制的指导意见》，印发评价报告对全省三级医保定点综合和中医医疗机构医药服务进行多维度排名。四是根据药品和医用耗材集采采购周期，动态调整医保支付标准。做好“两病”门诊用药与医保支付标准政策衔接，落实国家支付标准试点药品调整政策。

　　（四）以惠民为根本，减轻群众看病就医负担。深入推进药品耗材价格形成机制改革，2023年广东药品价格指数同比下降17.55%。一是推动药品耗材带量采购提速扩面。落实国家组织第八批等药品和脊柱、种植牙等高值医用耗材集采成果。积极开展省级集采，推动省级集采常态化，2023年共开展三批共120多个药品和起搏器、留置针等九批耗材省级集中带量采购。二是推行医疗服务价格改革创新。优化调整医疗服务价格项目。新增修订医疗服务价格项目488个。指导21个地市完成2023年度医疗服务价格动态调整评估工作，梳理整合近200项医疗服务项目价格，草拟23个项目的调价方案，完成100余个项目价格的成本调查，首次构建特需医疗服务项目管理机制，助力高水平医疗服务体系建设。拟定“港澳药械通”价格管理政策，支持大湾区医药领域协调创新发展。三是推动医药价格治理提质增效。口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理落地惠民，平均降价46%，大部分地区单颗常规种植牙三项总费用控制在7000元左右。搭建价格公开平台，归集全省2.3万条口腔种植收费价格数据，促进收费价格合理下降。整合省平台和广州、深圳平台药品价格数据，联动药品5300多个品规，公开挂网药品价格数据3.2万多条，接受社会监督。

　　（五）以服务为宗旨，推动群众参保用保更加便捷。一是深入推进全民参保计划。率先建立全民参保计划库，会同省税务部门精准下达2023年基本医保参保扩面征缴计划。加大医保政策服务宣传力度，提高全民参保意愿。二是构建市、县区、镇街、村居横向四级纵向到底的“医保网格化”服务模式，深化医保服务下沉，优化基层服务“自助办”可及范围，实现近2.7万个行政镇、村医保服务全覆盖。三是不断提升智能化服务水平。打造“宣传、办事、就医、购药、客服”五位一体“粤医保”移动公服平台，打通医保码全流程线上就医购药结算，超9100万人激活医保码，3000余家定点医药机构接入移动支付和电子处方中心，累计开方超800万单，移动支付交易笔数和使用率全国第一。新增或优化个人权益单及定点医药机构查询等68项服务功能，分批组织各地上线。协同推进出生、退休等六项“一件事一次办”线上联办。四是异地就医医保结算服务从有到优。率先实施基本医保门诊特定病种省内跨市异地认定和省内跨市住院支付方式改革，异地就医医疗费用实现可结算项目、联网医疗机构、结算人群三个全覆盖。

　　（六）以监管为抓手，筑牢医保基金安全防线。一是坚持监督检查全覆盖。组织开展日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。聚焦中医康复、检查检验、精神类医疗服务开展现场检查，组织21个地市交叉检查。全省全覆盖检查49947家定点医药机构。二是开展打击欺诈骗保专项整治。联合检察、公安、卫生健康等部门，聚焦重点领域和重点药品、耗材开展专项整治。通过部门联席会议机制提升综合监管效能。三是加大飞行检查和线索查办力度。配合国家医保局对广州、深圳3家医院开展飞检。组织核查公安部、国家医保局联合下发的“虚假住院”欺诈骗保线索，移交司法机关2人。四是深化长效监管机制建设。出台《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，落实社会监督员制度。出台首个重大行政决策《广东省医疗保障信用管理办法（试行）》。完善医保智能监控系统功能，上线门诊智能监管规则。推进参保人员个人信息授权查询和使用国家试点工作并通过验收。五是持续开展医保基金监管宣传。以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题，组织开展全省集中宣传月活动,获国家医保局短视频大赛一等奖、二等奖各一个、优秀奖两个；省医保局获优秀组织奖。省局曝光典型案例三批，全省曝光典型案例2978例。六是持续开展全省医保基金监管能力建设，组织医保基金监管综合培训和交叉检查检前培训。

　　二、2024年工作计划

　　2024年，省医保局将坚持问题导向，聚焦医保领域人民群众急难愁盼问题，巩固拓展主题教育成果，围绕省委“1310”具体部署，以改革强动力、用管理增效益、优化服务求满意，为人民健康兜牢保障，为中国式现代化建设贡献医保力量。

　　（一）继续深化完善医疗保障制度体系。进一步建立健全门诊共济保障机制，提高参保人员门诊高额费用保障待遇水平，探索由病种保障向费用保障过渡。贯彻落实《广东省医疗救助办法》《广东省基本医疗保险关系转移接续办法》，完善生育保险、大病保险、长期护理保险政策，进一步夯实医保发展基础。

　　（二）推动医保医药服务高质量发展。深化医保支付方式改革，制定广东省按病种分值付费管理办法，落实长期康复住院病种医保支付改革政策，继续健全中医特色医保支付体系，深入推进省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点工作。优化医保药品、诊疗项目和医用耗材目录管理，做好国家谈判药品落地工作。组织全省二级以上定点医疗机构医保医药服务评价。推动基层医疗机构发展，支持符合条件村卫生站纳入医保支付范围，提升基层群众医疗保障水平。

　　（三）推进医药价格形成机制改革不断深化。进一步完善省级集中带量采购机制，继续推动药品和耗材带量采购的扩围提质，将社会反映大、临床必需价格较高的药品耗材纳入集采重点。加快推进医疗服务价格改革，创新医疗服务新增项目评价办法，开展项目价值评估，按照国家立项指南，推进转归医疗服务价格项目定价工作。

　　（四）建设全省统一的规范高效医保经办服务体系。一是积极贯彻落实《社会保险经办条例》。严格履行医保经办机构法定职责，合法依规开展经办。织密基层医保服务网络，延伸医保服务“驿站”，打造“15分钟医保服务圈”。二是不断提升医保服务便民性和可及性。推进医保数字化转型，推动更多医保公共服务事项线上办、联合办，加强异地就医直接结算管理，推进异地就医直接结算服务高效便捷。三是持续强化内控核查与分析。不断完善内控管理机制，健全完善基金运行分析长效机制，为及时掌握医保制度和基金运行情况提供有力支撑。

　　（五）深入实施全民参保计划持续强化基金预算管理。一是优化完善参保征缴机制。继续完善大数据精准识别全民参保计划库，聚焦重点人群，积极推动参保人在居住地、就业地、学籍地参保。二是深化拓展医保信息化应用提升管理效能和参保体验。以信息化提质效，充分利用数据赋能，提供业务规则校验、业务协同办理系统，强化参保业务区域协同管理能力。以数智化优服务，除推动医保服务“应上尽上”外，加强参保缴费消息提醒、定向政策宣传等主动服务能力，进一步提高参保人参保体验。三是继续强化医保基金预决算管理。强化资金绩效一体化管理工作，将绩效评价结果与转移支付资金分配挂钩。

　　（六）加强医保基金使用常态化、智能化监管。严格落实监督检查制度，采取“以上查下”“交叉互查”等方式强化监督检查。加大打击欺诈骗保力度，加强典型案件曝光，持续开展基金监管宣传；聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，组织开展打击欺诈骗保专项整治；加强违法违规线索查办，落实举报奖励制度。优化医保智能监控系统，完善智能审核知识库和规则库，拓展智能监控应用范围和应用场景，推进大数据、生物识别、区块链等前沿技术应用，不断提升基金监管质量效能。加快医保信用体系建设，贯彻落实信用管理制度，建立健全守信激励和失信惩戒机制，逐步形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果应用全链条闭环式信用监管。持续加强医保基金监管能力建设，促进行政执法工作规范化，不断提升监管队伍综合素质和执法水平。