梁伦昌代表：

　　您提出的关于当前城乡居民医疗保险面临的若干问题及建议收悉。经综合省财政厅、省卫生健康委和省残联意见，现答复如下：

　　一、我省城乡居民医保基本情况

　　一直以来，我省高度重视基本医疗保险制度建设，不断健全全民医保体系。在制度设计中，我们不断完善城乡居民医保的政策，逐年提高居民医保的财政补助和待遇水平，有效减轻城乡居民的医疗费用负担。

　　（一）逐年加大财政补助力度。近年来，国家高度重视城乡居民医保工作，每年规定财政补助和个人缴费的最低标准并逐年提高，财政补助从2010年每人每年不低于120元提高到2022年不低于610元；个人缴费从2010年的50元提高到2022年的350元。为减轻我省欠发达地区城乡居民缴费压力，我省大部分地区尤其是欠发达地区都按国家的最低标准征收。

　　（二）稳步提高城乡居民医保待遇水平。目前，我省城乡居民医保整体保障水平居全国前列。一是持续均衡提高住院待遇水平。我省城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例为70%左右，最高支付限额提高到目前的68万元。二是加强门诊特定病种用药保障。印发《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规〔2020〕4号），将门诊特定病种范围扩大到52种，明确各市统一执行，不设起付线，政策范围内支付比例不低于普通门诊统筹标准。三是全面开展普通门诊统筹。目前，全省普通门诊统筹政策范围支付比例超过50%，有效保障群众常见病和多发病。四是全面实施大病保险。对参保人个人负担的高额合规医疗费用，超出大病起付线部分，给予不低于60%的“二次报销”，进一步减轻大病患者的高额医疗费用负担。

　　（三）分类资助困难人群参加城乡居民医保。一是全面落实困难群众参加城乡居民医保的个人缴费财政补贴政策。资助标准从2010年的50元/人年，逐年提高到2022年的350元/人年。二是统筹完善分类资助参保政策。对于特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等困难群众参加城乡居民基本医疗保险的，其个人缴费部分给予分类资助。三是落实参保动员主体责任。不断加强与民政、乡村振兴等部门医疗救助数据共享工作，开通参加居民医保的“绿色通道”，对于上述收入型困难群众允许中途参保，从完成参保登记、做好身份标识之日起享受医保待遇。

　　（四）扎实做好残疾人医疗保障工作。近年来，我省残疾人的医疗保障水平不断提高，逐步实现基本医疗保险人人有保障。一是建立完善残疾人医疗保险保障机制。《广东省实施〈中华人民共和国残疾人保障法〉办法》规定，建立基本型辅助器具适配补贴制度，将基本的治疗性康复辅助器具逐步纳入基本医疗保险支付范围。二是加大残疾儿童康复救助力度。为广东省户籍符合条件的残疾儿童提供康复救助，如针对1至6岁重度听力残疾儿童，经评估符合植入电子耳蜗条件并符合我省基本医疗保险规定的，经基本医疗保险报销后仍需个人自付部分费用，凭医院开具的有效票据提供一次性补助，补助标准为每人1.5万元。

　　二、关于城乡居民医保参保缴费的有关建议

　　党中央、国务院高度重视医疗保障体系建设，出台系列文件完善和规范城乡居民医保制度，并明确各级政府的决策权限。《社会保险法》第二十五条规定，“国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合”。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确，“就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助”。《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）规定，“居民医保筹资标准：国家制定最低标准，各省按照不低于国家标准的要求确定本省标准”。城乡居民医保并非强制性的医疗保险，实行个人缴费和政府补贴相结合。当前随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持续高速增长对医保制度运行影响很大，医保基金支出压力较大。从基金收支情况来看，近年来我省居民医保基金一直处于紧平衡状态。

　　关于您提出“强调政府引导和推动，恢复由政府行政力量推动筹集，以家庭为单位缴纳”的建议，主要属于国家层面对居民医保制度的顶层设计，我省需与国家规定保持一致，省级层面没有权限调整为政府行政力量推动筹资。关于“切实加大宣传力度，努力实现参保率高覆盖”的建议，我们将充分采纳，下一步，我们将加大参保扩面宣传力度，完善参保征缴工作机制，充分利用各种宣传媒介，多层次、多渠道地宣传医疗保险政策，使医保政策不断深入人心。建立稳健可持续的筹资运行机制，加强部门间数据共享，确保我省居民医保制度健康运行。

　　三、关于医疗保障目录管理的有关建议

　　近年来，我们坚持以人民健康为中心，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，着力控制医疗费用不合理增长。一是完善医保目录管理。按照国家的文件规定和国家医保局的部署，统一制定并执行《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）》、《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录（2022年）》、《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录（2022年）》。符合规定情况下，参保人在定点医疗机构产生符合医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录的医疗费用，包括辅助性药品的费用，医保基金按规定予以支付。二是推进分级诊疗制度建设，全面推行重点人群家庭医生签约服务，巩固完善基层健康“守门人”制度。实施健康广东行动，倡导健康生活方式，预防疾病发生。规范诊疗行为，促进合理用药，推行检查检验结果互认。加强慢性病干预管理，推进实施癌症、脑卒中、心血管病、慢阻肺等重大慢性病高危筛查干预项目。探索开展高血压、高血糖、高血脂“三高”共管试点，完善慢性病健康管理适宜技术和服务模式，推进基层慢病医防融合。

　　关于您提出“‘小目录’管理，为每个疾病分别制定了具体的用药、治疗项目的范围，仅对有肯定性治疗效果的药品才列入报销范围”的建议，主要属于国家层面对医疗保险制度的顶层设计，我省需与国家规定保持一致，省级层面没有权限调整，同时结合我省的实际，现阶段也不宜急于推行“小目录”管理，主要原因如下：一是《社会保险法》第二十八条规定，“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确指出，基本医疗保险按照保基本的原则，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行。二是疾病发生发展具有不确定性，个体间也存在差异，药品对慢性病治疗效果因人而异。慢性病患者群体数量巨大，贸然实行“小目录”管理，可能会大幅增加该群体看病负担，特别是特殊困难患者群体，容易引发群体舆情。三是新一轮医改以来，国家建立和实施基本药物制度，对保障群众基本用药、减轻患者用药负担发挥了重要作用。我省按照国家有关要求，积极引导促进医疗机构优先使用基本药物目录的药品。

　　下一步，我们将积极向国家相关部门反映您的意见建议，一是按照保基本的原则，坚持应保尽保、保障基本，适时、合理调整目录，确保医疗保险制度健康发展。二是进一步完善医疗质量安全管理制度和规范，加强行风建设，完善医疗服务行为规范，提高医疗服务质量。三是健全多元化监管体系，依法规范社会办医疗机构执业行为，加强社会办医疗机构监管，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　四、关于加强对社会办医机构监管的有关建议

　　近年，省医保局在各职能部门的协作、配合下，落实党中央、国务院和省委、省政府的决策部署，始终把维护医保基金安全作为政治任务、首要职责，加强医保基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，着力维护全省医保基金安全。一是推进改革，建立完善医保基金监管长效机制。按照《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》部署要求，推进改革，建立完善长效监管制度。制定《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》，引导群众和社会各方共同维护基金安全，促进社会共享共治。二是做实常态化监管，深化专项整治。注重狠抓日常监管落实，综合运用全覆盖检查、专项整治、抽查复查和省级交叉检查等手段，把常态化监管落到实处。统筹医保行政、经办和第三方力量，组织全省开展两定机构全覆盖现场检查。三是协同发力，提升医保基金综合监管效能。定期通报医保基金监管工作情况，共享重大案件信息，研究打击欺诈骗保专项治理工作，发挥综合监管效能。省医保局联合省公安厅转发《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，明确移送范围、程序等，加强对欺诈骗保行为的刑事打击力度。四是营造氛围，开展打击欺诈骗保集中宣传。每年组织全省围绕打击欺诈骗保、维护基金安全开展集中宣传月活动。全省各地以社会共享共治理念为出发点，开办专题栏目，发布公益广告，营造全社会关注医保基金、共同维护基金安全的良好氛围。

　　关于您提出“多部门联动加强对社会办医机构监管，强化责任落实”的建议，我们将充分采纳，下一步，我们将会同相关部门，继续健全完善基金监管宣传长效机制，不断拓展“线上+线下”、“传统+现代”等方式和渠道，加大违法违规使用医保基金案件的曝光力度，保持打击欺诈骗保的高压态势，全方位、多角度营造全社会共同关注、支持、参与医保基金监管的良好氛围。

　　专此答复，诚挚感谢您对医保工作的关心支持。

　　广东省医疗保障局

　　2023年6月12日