医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。今天，广东省高级人民法院发布一批医保骗保犯罪典型案例，包括冒用他人身份使用医保、虚开药品转卖、违规重复报销、医保定点机构虚假建床申领补贴、医保审核人员玩忽职守致巨大损失等涉医保犯罪行为。
人民法院坚持依法从严惩处，重点打击幕后组织者、职业骗保人等犯罪，在“刘某平等13人诈骗案”中，医疗机构工作人员让享受医保待遇的参保人免费住院，以虚开医嘱、虚构医疗项目、虚开药品等方式骗取医保基金2385万余元，法院以诈骗罪分别判处13名被告人有期徒刑十五年至三年；人民法院依法严惩医保骗保犯罪的同时，贯彻宽严相济刑事政策，在“李某诈骗案”“龙某图诈骗案”及“吴某娜诈骗案”中，针对被告人冒用参保人员名义就诊开药骗保、利用医保虚开药品转卖牟利以及违规重复报销骗保等行为，结合其认罪认罚、退缴违法所得等情节，准确适用缓刑；同时，人民法院依法严厉打击渎职犯罪，在“余某某、吴某某玩忽职守案”中，判决工作严重失职的医保审核人员构成玩忽职守罪，规范医保审核、监督等行政部门工作人员履职行为。
今年4月，中央部署开展医保基金违法违规问题专项整治工作以来，广东高院与省医保局、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委等部门建立健全常态联络、信息通报工作机制，强化协作配合，推动源头治理，全省法院突出打击医保骗保犯罪重点，坚持依法严惩，切实维护医保基金安全。今年以来，全省法院依法审结涉医保骗保刑事案件23件，涉及诈骗、受贿、单位行贿等罪名，追赃挽损505万余元。
01 冒用他人医疗保障凭证购药骗取医保基金 ——李某诈骗案 基本案情 2019年6月至12月期间，李某冒用参保人肖某华（2019年5月因病死亡）的名义，到某医院就诊开药，骗取医保基金共计人民币6643.58元。案发后，李某的家属代为退缴全部违法所得。 裁判结果 法院审理认为，被告人李某以非法占有为目的，骗取居民医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。鉴于其有认罪认罚、退缴违法所得等情节，可以从轻处罚。以诈骗罪判处李某有期徒刑八个月，缓刑一年二个月，并处罚金5000元。 典型意义 参保人员在享受医疗保障待遇的同时，有义务维护医疗保障基金持续健康发展，不得冒用他人医疗保障凭证，也不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用。人民法院准确适用罪名，充分考虑行为人的行为性质、危害后果、主观恶性等方面因素，坚持宽严相济刑事政策，彰显了人民法院坚决维护医保基金安全，以及对该类诈骗医保基金犯罪行为依法惩处的决心。 02 医疗机构工作人员虚假建床、违规申领补贴骗取医保基金 ——刘某平等13人诈骗案 基本案情 某中医院是一家营利性民营医疗机构和医保定点机构，刘某平是该医院的董事长和实际控制人。2017年11月起，刘某平、王某岭等人指使医院员工让享受医保待遇的参保人员免费住院，以虚开医嘱、虚构医疗项目、虚开药品、伪造病历材料等方式，向某市医保局虚假申报住院人次和医疗费用骗取医保基金。自2017年11月起至2021年3月期间，该医院介绍虚假病人入院共8100余人次，骗取国家医保基金高达2385万余元。其中，刘某平负责组织、策划、指挥医院的医护人员进行诈骗，王某岭负责对中介获利数据的审核、对医院内部人员的合谋诈骗配合行动进行管理。同案人林某龙、覃某伦、郭某军、邱某梅、邓某玲、何某、张某、潘某成、王某娣、梁某荣、植某明等11人分工负责协助刘某平实施诈骗。 裁判结果 一审法院审理认为，被告人刘某平等人结伙以非法占有为目的，采用虚构事实的方法，利用医疗保险政策，虚报医疗保险基金，骗取国家医疗保险基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。按各被告人在共同犯罪中的作用大小、犯罪情节、退赃退赔情况等，对被告人刘某平等人分别判处了有期徒刑十五年至三年，并处罚金，并对非法所得、犯罪物品等涉案财物依法处理。宣判后，刘某平等人提出上诉，二审法院依法维持一审判决。 典型意义 定点医疗机构应当加强行业自律，规范医药服务行为。定点医疗机构有组织团伙式作案，全链条专业化造假，骗取医保基金数额特别巨大，行为性质极其恶劣，社会危害性极大。人民法院发挥刑事审判职能作用，准确认定刑事责任，对刘某平等人判处有期徒刑十五年至三年不等刑罚，充分体现对医保定点机构骗取医保基金的行为依法严惩精神，有力维护了医疗保障制度健康持续发展。 03 医保审核人员玩忽职守致医保基金巨大损失 ——余某某、吴某某玩忽职守案 基本案情 2013年1月至2016年10月间，时任某县级市医院院长彭某某（已判刑）等人利用国家对残疾儿童医治政策，诱骗残疾人家属信任，先后对多名残疾患者通过虚开治疗次数、伪造住院治疗相关材料，虚开治疗费、药费等方式骗取医保基金。时任该县级市社保局副局长的吴某某及该局城乡居民医疗保险股股长的余某某负责复核、审核该医院每月报送的残疾儿童医疗费用报销，二人未认真执行国家医保报销文件规定，对该医院上报的相关报表、凭证等资料未认真审查即通过，亦未组织、督促对该医院进行定期或不定期的实地监督检查，对该医院出现同一群体残疾儿童长年累月、连续性住院治疗、报销的“挂床”异常情况未给予应有的关注，致使该医院骗取国家医保基金，造成国家财产巨大损失。经审计，被某县级市医院骗取的医保基金中，经吴某某审核的数据为人民币875余万元，经余某某复核的数据为人民币521余万元。 裁判结果 一审法院审理认为，吴某某、余某某身为国家机关工作人员，在工作中严重不负责任，不正确履行自己的工作职责，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失，情节特别严重，以玩忽职守罪分别判处吴某某有期徒刑三年六个月、余某某有期徒刑三年。宣判后，二人提出上诉，二审法院依法维持原判。 典型意义 医保基金主管部门工作人员有义务严格核查报销材料的真实性、完整性和有效性，发现问题应及时纠正进行处理。人民法院准确区分责任，综合考虑被告人的工作职责、失职情况、量刑情节和犯罪后果依法作出判决，积极延伸审判职能作用，通过案件审理推动主管部门及时健全工作机制、堵塞漏洞，为促进医疗保障制度持续健康发展提供强有力司法服务保障。 04 参保人员利用医保虚开药品转卖牟利骗取医保基金 ——龙某图诈骗案 基本案情 龙某图于2019年2月申请了某市基本医疗保险门诊慢性、门诊特定病种（以下简称“门特”），取得门特待遇后到定点医院开药获得医保药品。2020年7月18日至2021年4月3日，龙某图在明知超量开药的情况下仍不合理从三家医院开药，共计八次转卖给蓝某某牟利，骗取医保统筹基金支付共计人民币3万余元。2021年1月23日，龙某图以另一事项骗取蓝某某1.5万元。 裁判结果 法院审理认为，被告人龙某图以非法占有为目的，诈骗公私财物，数额较大，其行为已构成诈骗罪。鉴于其具有自首、认罪认罚等情节，犯罪主观恶性较小，可对其适用缓刑。以诈骗罪判处龙某图有期徒刑一年六个月，缓刑三年，并处罚金人民币2000元。 典型意义 参保人员不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接收返还现金、实物或者其他非法利益。对于参保人员以牟利为目的，超量购买医保药品并转卖的行为，人民法院准确认定，依法惩处，有利于维护医保基金安全，也为参保人员违法违规使用医疗保障待遇敲响了警钟。 05 参保人员违规重复报销骗取医保基金 ——吴某娜诈骗案 基本案情 2019年12月间，吴某娜在广州市某医院住院治疗，并在医院报销了治疗费用。在住院期间，吴某娜认识了一位自称能帮忙办理医保报销的陌生男子，遂向该名陌生男子提供了自己的住院资料，用以伪造报销治疗费用的材料，并给付该男子“感谢费”人民币500元。后吴某娜于2020年2月份带着伪造的住院治疗材料回到户籍所在地重复报销了治疗费用。随后，吴某娜第二次在广州住院后，采取上述同样方法回户籍地重复报销此次治疗费用。案发后，吴某娜主动退清涉案赃款人民币105439.68元。 裁判结果 法院审理认为，吴某娜以非法占有为目的，虚构事实，隐瞒真相，骗取医疗保险基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪，应予惩处。鉴于被告人吴某娜具有坦白、认罪认罚、退缴赃款等情节，依法予以适用缓刑。以诈骗罪判处其有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币2000元。 典型意义 由于当前医疗保险制度尚在不断完善中，地区间医疗报销系统尚未完全连通，部分参保人员重复报销医疗费用、骗取医疗保障基金的案件时有发生。人民法院依法对吴某娜定罪处罚，坚决保护人民群众的“看病钱”“救命钱”，有助于保障医保制度的稳健运行和可持续发展。
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