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广东省医疗保障局关于《广东省基本医疗保险异地就医管理办法(征求意见稿)》公开征求意见的公示

时间 : 2020-09-02 09:46:21 来源 : 本网 【字体:

  根据《中共中央 国务院 关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)精神,为进一步完善我省异地就医直接结算体系,规范政策制度,加强异地就医管理,提高医保基金使用效率,优化经办服务,保障参保人员权益,我局研究起草了《广东省基本医疗保险异地就医管理办法(征求意见稿)》,本着公平、公正、公开的原则,现就征求意见稿进行公示,任何单位和个人若有修改意见,可于公示期内以书面形式向我局提出(同时将电子版发送至邮箱)。意见应当签署真实姓名或加盖单位公章,并注明联系方式。

  公示时间:2020年9月2日至9月15日。

  联系方式:  020-83260306(电话)、020-83260300(传真)

  地    址:广州市东风中路350号瑞兴大厦省医疗保障局邮箱:ybj_sybzx@gd.gov.cn。

  邮    编:510630


  附件: 广东省基本医疗保险异地就医管理办法(征求意见稿)


  广东省医疗保障局

  2020年9月2日




  附件

  广东省基本医疗保险异地就医

  管理办法

  (征求意见稿)


  第一章 总  则

  第一条为贯彻落实《中共中央 国务院 关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)精神,进一步完善我省异地就医直接结算体系,规范政策制度,加强异地就医管理,提高医保基金使用效率,优化经办服务,保障参保人员权益,结合我省实际,制定本办法。

  第二条本办法适用于广东省基本医疗保险参保人员(以下简称参保人)在参保地以外的境内(不含香港、澳门、台湾地区,以下简称“就医地”)的就医管理。

  第三条本办法所称异地就医,是指符合条件的参保人,在就医地定点医药机构发生的符合规定的诊疗行为,包括省内跨市就医和跨省异地就医。省内跨市就医是指参保人按规定在参保地以外的我省行政区域内的就医行为;跨省异地就医是指参保人按规定在我省行政区域外的就医行为。

  异地就医的医疗费用,在就医时通过异地就医平台完成医保结算的为直接结算,由参保人先行垫付资金返回参保地完成医保结算的为手工报销。

  第四条省医疗保障局负责本办法的组织实施,省医疗保障事业管理中心(以下简称省医保中心)负责调度全省异地就医经办管理工作。各市按照有关要求,做好本地区的异地就医管理工作。


  第二章 备案管理

  第五条属于以下情形之一的参保人,可申请办理异地就医备案:

  (一)异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

  (二)异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

  (三)常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。在校学生寒暑假或因病休学期间,回到户籍所在地,以及在异地分校学习、实习期间,比同常驻异地工作人员。

  上述三类人员统称“长期异地就医人员”。

  (四)异地转诊人员:指符合参保地转诊规定的人员。

  (五)异地急诊人员:指因紧急救治和抢救需要,而在参保地以外医疗机构接受紧急诊疗的人员。

  上述两类人员统称“临时异地就医人员”。

  第六条符合条件的参保人应通过参保地医保经办机构窗口或参保地公布的手机APP、网站、电话(传真)等渠道,办理异地就医备案。参保人因急诊、抢救等发生临时异地住院就医尚未出院的,可向医保经办机构申请补办备案。出院结算后不得补办备案。

  第七条异地就医备案有效期起始时间从备案成功的当日开始计算。急诊入院后补办备案的,备案有效期起始时间为入院日期。备案有效期内办理入院手续的,无论当次出院日期是否超出备案有效期,均属于有效备案。异地就医备案有效期结束后,异地就医备案自动注销。

  (一)异地安置退休人员:长期有效。

  (二)异地长期居住人员:根据居住证有效期合理确定备案有效期。

  (三)常驻异地工作人员:根据派出单位开具的常驻异地工作证明中的派驻时间确定有效期;属于学生的,根据学生证等有关材料合理确定有效期。

  (四)异地转诊人员:备案有效期一般不超过三个月。

  (五)异地急诊人员:当次入院有效。

  提供承诺书作为备案材料的,备案有效期不超过一年,且不影响参保人再次备案。

  第八条符合以下情形的,参保人应当及时办理备案变更手续:

  (一)已完成异地就医备案的人员,异地居住地、联系电话发生变更的;

  (二)异地就医人员的待遇享受状况发生变更的,如暂停、恢复、终止等情形;

  (三)长期异地就医人员在长期居住(工作)地或异地转诊人员转诊异地后因治疗需要,需转诊其他统筹区医疗机构就医的,应办理异地就医备案信息变更。参保地医疗保障经办机构应及时办理备案信息变更。


  第三章  异地待遇

  第九条异地就医人员按照以下情形,分别享受相应的异地就医待遇:

  (一)长期异地就医:长期异地就医人员办理异地就医备案手续后,在备案有效期内,可在选定的就医地医疗保险定点医疗机构享受参保地门诊特定病种和住院待遇。长期异地就医人员备案后,不降低医疗保险报销比例,按参保地相应等级医疗机构报销比例支付。

  (二)异地转诊:异地转诊人员办理异地就医备案手续后,在备案有效期内,可在选定的就医地医疗保险定点医疗机构享受参保地住院及门诊特定病种待遇,具体报销比例由参保地医疗保障部门确定。

  (三)异地急诊:符合参保地规定的异地急诊人员可在急诊就医地医疗保险定点医疗机构享受参保地住院待遇,具体报销比例由参保地医疗保障部门确定。

  (四)未办转诊就医:除急诊、抢救外,未按参保地规定办理备案,自行前往参保地外医疗保险定点医疗机构就医的参保人,其在异地就医时发生的符合参保地规定的医疗费用,按照参保地相应等级医疗机构支付比例的50%支付。

  第十条参保人异地住院通过异地就医平台联网直接结算的,执行参保地政策规定的起付标准、支付比例和年度最高支付限额,以及就医地规定的支付范围(基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围)和支付标准。异地就医门诊特定病种医疗费用执行参保地政策。

  第十一条推进门诊医疗费用直接结算。

  办理了省内长期异地就医备案或省内异地转诊备案的职工医保参保人,在备案有效期内,在选定的就医地定点医疗机构或定点零售药店,可使用个人账户基金结算符合规定的异地就医医药费用。

  积极开展区域性门诊费用跨省直接结算试点,探索普通门诊统筹和门诊特定病种异地就医直接结算。


  第四章 就医管理

  第十二条参保人在就医地定点医疗机构就医时,应主动出示本人身份证明或社会保障卡(含医保电子凭证),医疗机构应当认真核验就医人员身份信息。住院就医的,应在入院后3天内出示,不按规定出示的,医保统筹基金按参保地规定的30%支付。

  第十三条就医地医保经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理,并在与定点医疗机构签订的医疗服务协议中予以明确以下内容:

  (一)在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。

  (二)将异地就医医疗费用直接结算纳入与本统筹区定点医疗机构谈判协商、总额控制、费用结算、智能监控、医保医师管理、医疗服务质量考评等各项医保服务管理范围。

  第十四条医保定点医疗机构应按本地参保患者的标准,对收治的异地参保患者收取住院押金;不得收取属困难人群的参保患者住院押金。


  第五章  直接结算

  第十五条参保人省内跨市就医在就医地联网定点医疗机构发生的属于医保统筹基金支付的医疗费用,联网定点医疗机构记账后,属于参保人个人负担的医疗费用,由参保人支付给联网定点医疗机构。参保人已完成直接结算的医疗费用,不得因待遇差等原因办理退费。

  第十六条参保人省内跨市住院就医医疗费用直接结算的,由就医地医保经办机构按照本地医疗保险费用结算政策与联网定点医疗机构按月预结算,年度清算。

  第十七条参保人省内跨市就医门诊特定病种医疗费用直接结算的,由就医地医保经办机构按项目支付方式与联网定点医疗机构进行月度预结算和年度清算。

  第十八条就医地联网定点医疗机构应按规定向就医地医保经办机构申报省内跨市就医人员医疗费用,由就医地医保经办机构按规定予以受理、审核、月度预结算和年度清算。

  第十九条就医地医保经办机构应当按规定将月度预结算和年度清算数据上报省医保中心,省医保中心负责组织全省省内跨市就医医疗费用月度结算和年度清算。

  第二十条省医保中心根据各市报送的月度和年度清算数据,汇总生成基金拨付数据,按规定通过各市的异地就医直接结算预付款拨付给联网定点医疗机构。经年度清算,应追收已预付医疗费用的联网定点医疗机构,由医疗机构所在地医保经办机构按规定追收。

  第二十一条参保人跨省异地就医医疗费用直接结算按照国家有关规定执行。


  第六章  手工报销

  第二十二条符合下列条件之一的参保人异地就医医疗费用,纳入手工报销范围:

  (一)因待遇追溯等客观原因未能在异地联网定点医疗机构直接结算的基本医疗费用;

  (二)参保人因紧急救治和抢救需要,在异地的非联网定点医疗机构和非医保定点医疗机构发生的符合参保地规定的基本医疗费用;

  (三)符合参保地规定的其他特殊情况。

  第二十三条参保人符合规定的未直接结算的异地就医医疗费用,应到参保地医保经办机构办理手工报销手续。自医疗费用票据上显示的诊疗截止日期起,超过1年未办理的,医保基金不予支付,因不可抗力或存在法律纠纷等特殊情况的除外。

  第二十四条参保地医保经办机构应按照《全国医疗保障经办政务服务事项清单》(以下简称服务清单),为参保人办理异地就医医疗费用手工报销,报销时限不得超过30天。各市应结合本地区经办实际,在服务清单基础上,推行承诺制,进一步简化优化手工报销经办服务。


  第七章  附  则

  第二十五条本办法由省医保局负责解释。

  第二十六条本办法自2021年1月1日起施行。原有文件中与本办法不一致的,以本办法为准。


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