根据《广东省加强医保经办领域规范治理工作方案》《关于做好2024年医疗保障经办管理服务工作的通知》要求，中山市医疗保障局全面结合在医保服务领域推动“高效办成一件事”的工作部署，聚集医保基金使用管理、群众信访留言等突出问题的查漏补缺，强化经办服务精细化管理，注重风险点排查和矛盾化解，为广大参保群众提供优质便捷的服务。

　　聚焦经办服务精细化管理，提升群众幸福感和满意度

　　健全服务网络，医保服务“零距离”。主动加强与社保、税务、财政等部门沟通协作、数据共享，梳理10项高频跨部门医保（社保）业务梳理10项高频跨部门医保（社保）业务，在村（社区）实现一站式办理。推动业务下沉，给予全市200多个村（社区）开通门诊选点、医保电子凭证激活等相关业务权限，充分提高医保服务的便利性。

　　优化服务方式，办事服务“零跑腿”。依托全国一体化政务服务平台以及“粤医保”、“粤税通”等小程序，推动医保政务服务事项“网上办”“掌上办”，2024年1-9月网办事项比2023年全年增长23.4%。健全广东省政务服务网中山市医疗保障局网上服务窗口等线上渠道，实现超过50项医保公共服务大湾区跨城通办，深受广大群众欢迎，2023年网办件占总办件比例提升至54%，服务更便捷高效。

　　严格落实“好差评”制度，提升群众满意度。各镇街办事大厅合理配置引导咨询区、多媒体及自助服务区、填表区、等候休息区、柜台受理服务区等，提供现场取号和线上预约服务，医保经办标识设置清晰，大厅设置饮水机、母婴室、老花镜等便民服务设施，公共区域整洁、干净，为群众提供便捷舒适的办事环境。办理柜面设置能正常使用的线下评价仪，显示屏中设置“好差评”评星机制，经办人员主动引导办事群众积极参与满意度评价，持续提升政务服务水平。2023年6月至2024年6月期间，中山市各镇街医保经办机构共收到群众感谢信23封，锦旗9面。

　　聚焦智慧服务和智能监管，以数据跑路代替群众跑腿

　　打造“我的医保地图”掌上服务新模式。为方便企业和参保人通过指尖办理医保业务，实时掌握医保经办服务点预约办事情况、就近选择需要就医的两定机构等，中山市上线“我的医保地图”，从自助备案、查询业务到结算记录一应俱全。自上线以来，“我的医保地图”已覆盖全市镇街及以上医保经办机构26家，医保定点医药机构数1783家，已有10多万人次访问使用。截至2024年9月，中山市异地就医备案30654人，其中线上备案14066人，线上备案较2023年增长96.91%。

　　建立动态预警体系，全面开展智能审核。通过国家医保信息平台和引入第三方专业服务团队，实现每月对中山市所有定点医疗机构产生的医保结算单据进行全面、高效、科学、精准的审核。及时反馈医疗机构自查自纠，遏制过度医疗行为，防范基金欺诈风险。今年1-9月共使用审核规则34条，共监控确认违规数据32592条，追回基金128万余元。通过医保智能监管系统，建立动态预警体系，持续完善智能审核规则，监控确认违规数明显下降，监控发现问题更加精准。

　　拓展宣传维度，多渠道宣传构建全媒体矩阵。充分利用市行政服务大厅医保专窗和医院、药店、银行大屏幕等公共LED电子显示屏，滚动播放刊登医保基金运行和监管政策、宣传标语和宣传短片，最大范围地向就医购药群众等宣传医保政策。印制并派发宣传折页、宣传单、形象海报、展架、礼品等，动员全市医保经办服务机构、定点医药机构、各镇街及村（社区）持续广泛开展宣传活动，共派发55942份折页，471200份单张和张贴16500张海报。

　　聚焦经办领域风险排查，严格内部控制闭环管理

　　国家医保信息平台账号权限管理精细化。为确保账号权限动态管理及时到位，市医保中心建立全市医保经办人员账号权限使用台账，并进行动态维护。对发生调岗、离职、退休、休产假等情形要求各部室、各镇街经办在停用日期前或当天提交申请至市医保中心，市医保中心今年已开展2次权限使用情况检查，定期清理长期未登录账号，确保权责相符。

　　风险防控和自查自纠常态化。为推动内控监管由外部监督向自我革命、自查整改转变，中山市今年制定了《中山市医疗保障经办业务自查工作制度》，各部室及各镇街医保经办机构已办结的医保业务进行常态化自查，每季度业务类型自查覆盖面要达到100%，第三季度自查业务档案485份，自查发现银行名称录入错误、缺漏资料、盖章缺漏等问题已立行立改，整改率达100%，进一步提升经办业务办理质量。今年8月至11月对全市23个镇街开展了全覆盖内控执行和经办服务专项检查。各镇街经办机构设置业务受理岗、初审、复核及档案管理员，岗位设置合理规范、权责分明，做到不相容岗位相互分离、制衡。经办机构严格执行《印章管理制度》，新增或注销印章及时向市医保中心备案登记，妥善保管印章，设置专人保管、合规使用，能够按照业务种类和办理时间对医保档案进行分类整理归档，做到规范化、标准化。

　　内控监督检查智能化。通过“数据赋能+内控”管理，通过大数据筛查发现一批已办理职工医保退休但未及时进行居民医保停保人员名单，并及时进行清理。依托国家医保信息平台，按季度对所有手工（零星）报销业务办结时限进行监测统计并通报超时办结率，精准把控从受理到财务拨付各环节的用时要求。不定期抽查生育津贴审核支付、亲情账户绑定等业务办结时限。