汕尾市医保局认真践行以人民为中心的发展思想，坚持“全覆盖、保基本、可持续”的原则，聚焦公平适度、提质赋能、便捷可及、严密有力，落实落细医保惠民政策，深化医疗保障制度改革，进一步提升全市医疗保障水平，为海陆丰革命老区群众提供更好的生活品质作出医保贡献。

　　聚焦公平适度，完善多层保障体系

　　推动基本医保扩面征缴，全市参加基本医保261.32万人（数据截至2024年6月底，下同），占全市常住人口269.13万人的97.10%，基本医保基本覆盖全市广大人民群众。加强基金预决算管理，定期开展监测和研判分析，下好风险防范化解“先手棋”，全市医保基金运行保持安全稳定，为保障参保群众医保需求提供先决条件。完善医疗救助实施细则，明确特殊人群医疗救助不设年度限额，其他对象年度限额提高到15万元、救助比例80%。完善政策待遇保障政策，将职工医保普通门诊待遇提高至1729元/年、增长4.98%，提高精神病类、残疾儿童康复类患者住院结算标准，落实医保药品单独支付政策，优化个人医保乙类药品费用先行支付比例，推进港澳台居民、新生儿参加居民医保工作，进一步提升医疗保障的效能和水平。

　　聚焦提质赋能，促进医疗资源合理配置

　　一是深化DRG医保支付方式改革，汕尾市参保人在市内定点医疗机构住院次均费用为8668.98元，较去年同期（9494.71元）下降825.73元，降幅8.70%。二是深化药品集中采购改革，在全省率先推进医保基金与医药企业直接结算工作，有效减轻医药企业经营压力。三是深化价格管理改革，在全省率先推出“医药价格公开信息”和“种植牙信息公示”小程序，率先上线微信小程序“粤医保”药价查询功能，促进医药行业价格更加公开透明、群众就医购药更加便捷实惠。四是深化医药服务管理改革，持续开展创建全国“两病”门诊用药保障专项行动示范城市集中服务月活动和人群认定工作，高血压、糖尿病特定门诊资格认定率、就医率、待遇享受率不断提高，总报销2427万元、同比增长55.3%。五是深化标准化信息化改革，推广应用医保码和移动支付，102家定点医疗机构、474家定点零售药店全部支持医保码使用，结算使用率38.93%；106家定点零售药店上线“粤医保”支付宝端在线购药功能。

　　聚焦便捷可及，经办服务贴近群众需求

　　优化医保经办政务服务，全面落实省级事项清单、办事指南和操作规范，实现全市同标准办理；取消市内生育保险备案登记手续，实现参保人市内就医费用免备案直接结算。优化“互联网+”医保服务，37项市级清单事项全部上线政务服务平台，“粤医保”主要公服平台服务功能53项，“粤省事”“善美村居”“善美码”服务功能应上尽上，“粤智助”政务服务一体机上线功能28项、全省最多。优化异地就医结算服务，市内8家定点医疗机构与376家定点零售药店率先实现省内跨市个账直接结算，推进异地门诊、临时异地住院人员免备案，提高参保人异地就医便捷度。汕尾市作为就医地，省内跨市医疗费用联网直接结算率98.3%、同比上升9.99%。汕尾参保人在省内跨市医疗费用联网直接结算率96.68%、同比上升10.74%，减少参保人垫资68479万元；在跨省异地医疗费用联网直接结算率93.56%、同比上升32.22%，减少垫资1134.9万元。

　　聚焦严密有力，强化监管维护基金安全

　　完善监管机制，制定出台智能审核监管工作试行办法、监管检查工作规程、举报奖励实施细则、违法违规使用医保基金负面清单等一系列制度，构建更加严密有力的监管体制。加大政策宣传，组织开展“集中宣传月”活动，印制宣传海报、折页等近5万份，曝光典型案例57宗，“线下”“线上”齐发力，深入解读基金使用法律法规，增强全民医保法治意识，营造共同维护基金安全的氛围。加强日常监管，组织各县（市、区）对历年来检查发现但尚未处理完毕的问题进行处理，推动存量问题清零。全市追回医保基金1005.82万元，行政处罚2057.74万元，解除定点医药机构服务协议5家，进一步把好全市医保基金安全使用关口，切实维护医保基金安全。