潮州市医保基金监管工作按照“强监管、建机制、广宣传”的工作思路，多点发力打好“组合拳”，实现对全市88家定点医疗机构、335家定点零售药店全覆盖检查，查处违法骗保案件3宗，罚款31.81万元，挽回医保基金损失12534.9万元，筑牢医保基金监管“安全网”。

　　一、高度重视，建强监管“拳头”。一是强化监管指导。每年召开基金监管专题工作会议部署工作。深入县（区）开展专题调研，主动开展工作。二是建强基金监管“拳头”。增设基金监管科，增加从事过医保结算、稽核、市场监管等工作人员。

　　二、全面监管，亮剑打击。一是运用数据规则，智能监管。通过智能监控共发现违规数据20.48万条，核减扣除医疗费用621.53万元。二是驻点结合巡查，常态监管。坚持监管常态化，组织大病保险承办机构100名工作人员对全市定点医疗机构采取“常驻+不定时、不定期、不定次”的巡查监管方式，重点检查挂床住院、伪造病情等恶意骗保行为。经核实，不予医保登记2874宗，核减医保基金支付2929.85万元。三是开展专项检查，强力监管。积极引入第三方力量，调配医学、财务、信息等专家，组织开展打击“三假”、“亮剑行动”、专项整治、交叉检查、审计问题核处、问题线索查处等专项检查，追回医保基金8983.52万元。

　　三、培训规范，教育警示。一是全面开展约谈警示。结合专项检查发现问题，局主要领导对全市6家精神病医院主要负责人开展集中约谈，发出警示函。二是形式多样开展宣传培训。组织专题辅导课，通报全国骗保典型案例，以案说法。充分利用电视台、南方+、微信公众号等新媒体开展医保宣传，曝光典型案例，举办基金监管网上有奖竞答活动、检验项目收费等专题培训班。三是重新评估“两定”机构准入资格。组织力量对全市423家定点医药机构重新开展评估，严格按照“两定”管理办法，从执业许可、人员资质、管理制度等方面严格审核，并与全市定点医药机构签订《医疗服务协议》《医保信用承诺书》。

　　四、健全机制，注重长效。一是完善内部监督制度。制订《潮州市医疗保障局行政处罚程序工作指引》等制度，完善执法制度，规范行政执法行为，加强内部监督。二是建立综合监管制度。联合公安、卫健和市场监管部门，建立部门间联席会议制度。不定时开展整治医疗乱象专项治理，形成齐抓共管震慑态势。三是健全社会监督制度。宣传举报奖励暂行办法实施细则，主动公开举报电话、邮箱、奖励标准，鼓励群众及时向医保部门举报欺诈骗保线索。完善医疗保障基金社会监督员制度，公开选聘16名潮州市医疗保障基金社会监督员，发挥社会监督员“吹哨人”作用。