2022年以来，汕尾市医保局通过开展医疗保险及医疗救助零星报销专项检查，从“小切口”入手，聚焦重点细查、发现问题严处、完善机制堵漏、加强宣传便民，进一步规范全市医保基金使用管理，健全更加严密有力的监管体制，持续做好为基金保驾护航“大文章”。

　　一、精心谋划部署，聚焦监管重点细查。制定《汕尾市医疗保障局医疗保险及医疗救助零星报销专项检查工作方案》，聚焦打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，在全市范围内开展医疗保险及医疗救助零星报销办理情况开展专项检查。通过智能监管系统数据筛分析，并组织专家、业务骨干逐一排查，对发票造假、重复报销、报销金额相近等问题进行抽丝剥茧式细查。

　　二、发现问题严处，打击欺诈骗保行为。坚持“零容忍”态度，保持高压态势，按照医保基金监管有关法规规定，严格予以严肃处理，打击欺诈骗保行为。此次零星报销专项检查，共发现36人次参保人存在重复报销电子票据、涉及医保基金8.93万元，2名参保人涉嫌违法的问题线索移交公安部门；发现1家定点医疗机构存在工作人员为多名参保人代办零星报销的情况，已责令该院退回医保基金45.69万元，并将涉及违规问题相应移交卫健、市场监督管理等部门。

　　三、完善机制堵漏，规范基金使用管理。坚持问题导向，在查摆问题后逐一从建立机制、完善信息建设等方面堵住漏洞。一是制定出台了全市统一的经办规程，明确办理流程、材料要求和注意事项，确保各项业务有法可依有章可循、规范清晰。二是完善系统功能，委托项目技术团队在医保经办系统上增加录入发票号、设置住院期间不得重复享受特殊门诊资格待遇等功能，及时在费用录入时拦截重复报销、违规报销。三是加强行政出发与刑事处罚相衔接工作，对涉嫌违法的行为绝不手软，及时移交公安部门依法依规应予以严惩，并通过多种媒介曝光典型案例，提高震慑作用，推动形成“不能骗、不敢骗、不想骗”的良好格局。

　　四、加强宣传便民，营造共治共享氛围。一是加大医保政策的宣传普及，引导参保人积极参与联网结算。二是进一步扩大异地就医备案渠道，推动异地就医备案服务事项线上办，备案审核实行“一日两清”，积极推进医院端费用直接结算，减少零星医保报销的情况。2022年1-10月零星报销人次同比下降36.9%。三是畅通投诉举报渠道，广泛征集违规问题线索，保持和强化打击欺诈骗保高压态势，在全社会营造维护医保基金共享共治的良好氛围。