广州自2019年成为首批国家医保基金监管智能监控示范城市以来，依托按病种分值付费改革，实现系统全覆盖和统一数据标准体系下医保支付与智能监控一体化管理，构建全要素、全方位、全流程监管体系，促进医保治理体系与治理能力现代化。近期，在国家医保局总结评估验收中被评为“优秀”。

　　一、构建严密有力、高效管用的智能监控体系。通过优化大数据下的按病种分值付费系统、智能审核系统和药店联网监管系统功能，建立虚假住院预警等10个大数据模型、过度诊疗等34个监管规则和305个监管指标，创新运用“人脸识别+视频监控”等新技术手段，对开设住院部的全部定点医疗机构（360家）在院参保人开展身份核验远程查房打卡，结合广州门诊统筹按人头付费的特点，设置异常选点、异常费用监控，对聚集性选点等进行预警，开展对门诊业务全周期、多视角、复合式数据监测。通过实现与银联、药店联网监控等系统的数据共享，实现对个人账户资金及医保电子凭证使用情况的监测预警。同时，结合GPS定位和云视频技术、OCR智能动态算法等手段，实现对长护险居家照护行为远程监控，及时打击虚报费用、挂靠服务等行为。

　　二、建立线上线下相融合的综合监管模式。完善基金监管行政执法程序、决策程序和监管规则，研究制定行政处罚、重大行政执法法制审核、集体审议等制度，推动基金监管逐步规范。建立“全面排查+数据挖掘+分类查出”点面结合的监管模式，形成“智能审核+人工审核+专家评审”机制，构建医保、卫健、市场监管、公安、税务、审计多部门综合监管机制，强化协同合作，形成监管合力。积极引入会计师事务所等第三方力量参与基金监管。建立医保领域社会信用体系，充分用好约谈和警示教育手段，督促定点医药机构自查整改，主动退回违规医保基金。

　　三、筑牢严查重处的基金安全防线。建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查相结合的多形式、多层次检查制度，对全部定点医药机构开展全覆盖现场检查。依托医保大数据筛查出的疑点线索，综合研判分析定点机构的违规特点、风险等级差异，及时调整监管措施。以“假病人”“假病情”“假票据”等问题为抓手，对92家民营定点机构实行驻点监管，持续开展打击欺诈骗保专项治理行动。利用信息化手段，对有住院部的定点医疗机构深挖数据，重点治理112家民营定点机构分解住院、违规收费等行为。组织全市1,390家定点机构就分解收费、超标准收费、套餐式收费等行为进行深度自查，主动退回违规医保基金。2019年以来，累计检查定点机构1.7万家次，处理5619家，约谈1850家，解除医保协议48家，暂停医保服务221家次，办理转办线索案件43宗，查处违规金额4.9亿元，向市公安局移交涉嫌诈骗案件16宗。