汕尾市医疗保障部门始终坚持维护医保基金安全,坚持宣传先行,不断完善制度建设,借助大数据和信息化管理等手段,狠抓日常监管和专项整治,引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为,严厉打击违法违规医保基金使用管理行为,全力守护好医保基金安全。
一、加强宣传教育,全力打造共建共治共享治理新格局。汕尾市医保局坚持“宣传先行”原则,改变以往“设点摆摊”传统模式,坚持“线上+线下”相融合、宣传教育与社会监督相结合的宣传模式,全力打造医保基金安全共建共治共享治理新格局。一是加强医保基金使用管理宣传。在做好全年医保基金安全日常宣传的基础上,连续5年与国家医保局、省医保局同步开展医保基金监管集中宣传月活动,运用群众喜闻乐见、通俗易懂的方式,全方位、多渠道的宣传,着力提升法律法规和政策措施的知晓率,推动全社会形成尊法学法守法用法的法治氛围。二是加强对“两定机构”的培训教育。结合基金监管的实际情况,现场检查边执法边普法,“零距离、面对面、实打实”解读政策,每年通过集体约谈、单独约谈等形式,有针对性地加强对定点医药机构的教育培训,压实定点医药机构医保基金使用管理主体责任,夯实两定机构人员思想认识根基,印发10期《违法违规使用医保基金负面清单》,督促指导定点医疗机构开展自查自纠,预防基金流失,规范医药服务行为和医保基金使用管理行为。三是加强社会监督管理。一方面加强与新闻媒体的合作,借助媒体的力量,引导广大人民群众积极参与到医保基金使用管理上来,同时做好典型案例曝光,强化震慑。公开曝光我市典型定点医药机构、参保人违法违规使用医保基金的典型案例54例,强化警示教育,营造“有法必依,执法必严,违法必究”的监管高压态势。另一方面,聘请15名社会各界人士代表作为医保基金社会监督员,定期座谈会、广泛听取工作的意见建议,并通过社会监督员呼吁广大人民群众积极参与医保基金监督等,激发社会群众监督热情,着力打造“政府主导、部门监管、行业自律、人人参与”的医保基金监管社会共建共治共享格局。
二、完善制度建设,全力构建全方位全过程的监管体系。医保基金使用线长、面广,涉及主体多,监管难度大。近年来汕尾市医保局着力加强医保基金制度建设,推进依法行政,同时大力推进智能监管、信用监管的应用力度,不断完善对医保基金全方位全链条的监管,扎牢医保基金监管制度“笼子”,防止医保基金跑冒滴漏。一是拓宽违法违规线渠道来源。在强化日常宣传的基础上,完善投诉举报奖励制度,将奖励金最高提升到20万元;启动智能化监管系统模块,借助第三方团队专家力量,通过大数据分析,从海量的医疗数据中发现异常数据,跟踪处置,精准“诊”“治”,通过以点带面深入开展专项检查、延伸检查。二是推动执法检查流程规范化。通过规范立案、调查取证、法制审核、集体讨论、告知听证等执法流程,把握案件办理过程中的重点、易错点及时间节点等,确保行政执法行为合法规范,做到严格规范公正文明执法。三是加强部门联动机制建设。制定医疗保障部门向纪检监察机关移送问题线索的工作规定,充分发挥医疗保障部门与纪检监察机关的联动作用,强化对违规违纪违法行为的责任追究。组织全市各相关职能单位召开打击欺诈骗保专项整治工作会议,研究部署年度专项整治工作,协调解决医疗保障基金监管中的重点、难点问题,推进医保基金监管走深走实。积极与市审计局、市纪检监察组等开展联合检查,发挥职能优势,形成监管合力。四是探索推进医保基金“信用”监管。聚焦定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人“四大信用主体”,围绕制度体系、指标体系、评价体系、采集体系和应用体系在内的医疗保障信用“五大体系”,制订80项具体指标,以信用承诺和信用核查机制为抓手,积极探索创新医保信用体系强化医保基金监管的新举措、新模式。在全省率先将定点医疗机构纳入信用评分,并强化信用激励和惩戒在协议管理、日常监管、评优评先、基金拨付等方面的运用。
三、狠抓监管整治,全力推进基金监管治理能力现代化。坚持以点串线、以线促面,全面织牢医疗保障基金监管“不敢骗”的天罗地网,开展现场检查和专项整治,落实“三个全覆盖”重点任务,督促定点医疗机构更加安全规范使用基金,推进基金监管治理能力现代化。2023年全市医保部门共检查定点医药机构519家,检查覆盖率100%;解除定点服务协议2家、行政处罚16家,移交公安2家,约谈告诫、限期整改等处理150家,查处参保人员73人,约谈73人次,拒付、追回医保基金5476.15万元,行政处罚金额208.20万。一是梳理日常稽核、抽查复查、交叉检查、专项检查及基金审计等监管检查发现违法违规行为,督促指导定点医疗机构举一反三开展自查自纠,落实整改,对自查整改不到位的加大检查和处罚力度。二是开展全覆盖检查。落实日常监管、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”,充分发挥智能监管子系统作用,筛查审核相关结算数据,对核实违规问题及时进行扣款,针对疑点数据开展交叉检查、市级抽查复查、落实整改“回头看”等检查,抓细抓紧抓实落实“三个全覆盖”工作。三是开展重要领域医保基金监管的专项整治。通过开展血液透析、医疗费用零星报销、精神病医院等专项检查,聚焦重点,从专项整治中精准查找问题、解决问题,敢于动真碰硬,各个击破,逐个领域整治不规范使用医保基金行为。
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