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潮州多点发力打好“组合拳”筑牢医保基金监管“安全网”

时间 : 2023-06-07 09:15:21 来源 : 潮州市医保局 【字体:

  潮州市医保基金监管工作按照“强监管、建机制、广宣传”的工作思路,多点发力打好“组合拳”,实现对全市88家定点医疗机构、335家定点零售药店全覆盖检查,查处违法骗保案件3宗,罚款31.81万元,挽回医保基金损失12534.9万元,筑牢医保基金监管“安全网”。

  一、高度重视,建强监管“拳头”。一是强化监管指导。每年召开基金监管专题工作会议部署工作。深入县(区)开展专题调研,主动开展工作。二是建强基金监管“拳头”。增设基金监管科,增加从事过医保结算、稽核、市场监管等工作人员。

  二、全面监管,亮剑打击。一是运用数据规则,智能监管。通过智能监控共发现违规数据20.48万条,核减扣除医疗费用621.53万元。二是驻点结合巡查,常态监管。坚持监管常态化,组织大病保险承办机构100名工作人员对全市定点医疗机构采取“常驻+不定时、不定期、不定次”的巡查监管方式,重点检查挂床住院、伪造病情等恶意骗保行为。经核实,不予医保登记2874宗,核减医保基金支付2929.85万元。三是开展专项检查,强力监管。积极引入第三方力量,调配医学、财务、信息等专家,组织开展打击“三假”、“亮剑行动”、专项整治、交叉检查、审计问题核处、问题线索查处等专项检查,追回医保基金8983.52万元。

  三、培训规范,教育警示。一是全面开展约谈警示。结合专项检查发现问题,局主要领导对全市6家精神病医院主要负责人开展集中约谈,发出警示函。二是形式多样开展宣传培训。组织专题辅导课,通报全国骗保典型案例,以案说法。充分利用电视台、南方+、微信公众号等新媒体开展医保宣传,曝光典型案例,举办基金监管网上有奖竞答活动、检验项目收费等专题培训班。三是重新评估“两定”机构准入资格。组织力量对全市423家定点医药机构重新开展评估,严格按照“两定”管理办法,从执业许可、人员资质、管理制度等方面严格审核,并与全市定点医药机构签订《医疗服务协议》《医保信用承诺书》。

  四、健全机制,注重长效。一是完善内部监督制度。制订《潮州市医疗保障局行政处罚程序工作指引》等制度,完善执法制度,规范行政执法行为,加强内部监督。二是建立综合监管制度。联合公安、卫健和市场监管部门,建立部门间联席会议制度。不定时开展整治医疗乱象专项治理,形成齐抓共管震慑态势。三是健全社会监督制度。宣传举报奖励暂行办法实施细则,主动公开举报电话、邮箱、奖励标准,鼓励群众及时向医保部门举报欺诈骗保线索。完善医疗保障基金社会监督员制度,公开选聘16名潮州市医疗保障基金社会监督员,发挥社会监督员“吹哨人”作用。


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