刘华莲等委员：

　　你们提出的《关于加大对骗医保行为打击力度，确保医疗保险基金正常运行的提案》（第20190658号）提案收悉。医保基金是人民群众的“治病救命钱”，是医保制度可持续运行的生命线，加强医疗保险基金监管，打击欺诈骗保行为，维护基金安全是各级医疗保障部门义不容辞的责任和使命，我局高度重视该项提案的办理工作，将其列为局主要领导领办提案，局主要领导亲自审定办理工作方案，亲自担任省政协委员提案工作领导小组组长，亲自带队赴广州、深圳、汕头、江门、湛江等5市开展专题调研和座谈，广泛听取和综合广东省公安厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生健康委、省审计厅、省市场监管局等单位意见，现将办理有关情况答复如下：

　　一、我省对医保定点医疗机构监管的基本情况

　　截至2019年6月底，我省基本医疗保险参保人数为10607万人，其中职工医保4237万人，城乡居民医保6370万人，总体参保率稳定在98%以上。定点医疗机构7704家（不含村卫生站），其中，民营医疗机构1700家，占定点医疗机构22%。2018年全年，基本医疗保险待遇支出1374亿元，享受待遇人次超过2.7亿人次，其中医保参保人出院1248万人次。统筹基金支付定点医疗机构住院费用778亿元，其中支付民营医疗机构55亿元，占总支出7%。随着全民医保制度改革不断推进，参保和基金规模日益壮大，提供医保医疗服务的医疗机构越来越多，医保定点医疗机构量多、点长，监管形势出现新特点，欺诈骗保等现象有所增多，我省医疗机构尤其是民营医疗机构对医疗保险欺诈骗保行为的复杂性和隐蔽性日益增强。我省各级医疗保障部门和社保经办机构高度重视医疗机构的监管，积极采取各种措施维护医保基金安全完整。主要是：

　　（一）加大打击力度，巩固高压态势。2018年9月以来，我省根据国家医保局的统一部署，联合省公安厅、省卫生健康委、省药监局等部门在全省开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及“回头看”工作。坚持全面检查与突出重点相结合，运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，聚焦以虚假诊疗手段欺诈骗取医疗保障基金的恶劣行为，在全省持续开展打击欺诈骗保专项治理行动，以定点医疗机构为主要检查对象，重点查处诱导参保人住院、挂名住院、伪造医疗文书、虚构医药服务、串换药品耗材和诊疗项目等行为。对恶意骗取医保基金的行为，重拳出击、坚决打掉，绝不手软，切实保障医保基金的安全运行。打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，取得明显成效，据统计，打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动以来，截至2019年6月底，全省共检查定点医疗机构3134家，定点药店8266家，追回医疗保障基金5597.52万元，违约金及行政罚款3063万元，个人资金136.2万元，侦破涉骗保案件21起，刑拘犯罪嫌疑人32人。同时，积极发动群众参与医疗保障基金监管，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，经医疗保障部门查实，可按欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元。

　　（二）完善监管制度，规范基金监管。我省于2004年在全国率先出台《广东省社会保险基金监督条例》，2016年对《条例》进行修订，健全基金监督预防机制，将社会保险基金监督的端口前移；加大对违法违规行为的查处力度，强化法律责任，医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。完善社保经办机构内部控制实施细则，规范全省社保稽核内控工作。完善社保基金监督机制，联合发挥人大监督、行政监督、社会监督、审计监督等共同对社保欺诈骗保行为的监督检查功能。2018年3月，省人社厅联合公安、财政、卫计、药监等部门出台加强医保基金安全监管的意见，从规范服务行为、优化大数据应用、强化部门联动监管和风险管控、完善诚信体系等6方面，提出了17条监管措施，覆盖医保基金征收、支付、结余等基金管理全过程进行监督。

　　（三）强化内控机制，防范基金风险。一是组织开展社保经办风险管理三年专项行动。我省于2015年底在全国率先开展社保经办风险管理专项行动，省社保局出台了《广东省社会保险经办风险管理三年专项行动方案》，指导各地完善各项医疗保险经办风险管理制度，完善内控机制，切实加强风险管理。二是强化社保经办机构内部风险防控管理。配套社保经办“综合柜员制”改革，评估业务风险等级，对高风险业务提高检查频率，规范经办操作，防范经办风险。强化权限管理，业务权限实行流程化、程序化、信息化配置。三是近年我省将医疗保险待遇核发及医疗保险零星报销等高风险业务列入全省社保经办机构内控监督检查的重点内容，每两年定期开展全省医疗保险零星报销专项核查工作，核查对象包括21个地级市所有经办机构。通过数据比对核查发现汕尾、清远等八个地市涉嫌违法利用假发票、假病历等资料骗取医疗保险基金数据183条，涉及骗保金额达892万元，各地已向公安部门报案并配合其积极追回受损基金，省社保局同时向各地发布医疗保险零星报销高风险预警提示，提高经办风险防控意识。四是加强工作人员的业务培训。近年来，省社保局每年组织对全省医保经办管理人员和社保稽核内控人员进行医疗保险业务管理、内控稽核以及反欺诈等方面的专题培训，提高了社保经办管理和反欺诈能力。

　　（四）推进智能监控，实施精准监管。一是建立医保医疗服务智能审核体系。全省全面建立上线智能审核系统，推动医保医疗服务行为的事前提醒、事中监控预警、事后审核，目前累计完成超10亿条数据审核，有效控制了医疗费用的不合理增长，进一步规范医疗服务行为和患者的就诊行为。2018年10月，在省异地就医平台搭建智能审核系统，开展全省异地就医直接结算数据分析，2018年四季度通过智能审核系统共核查1.2万条可疑数据，及时追回违规费用62.68万元。二是实现智能监控工作全覆盖。为提升医保监管的信息化水平，我省依据国家统一的技术标准、业务标准、业务规范，2013年在湛江市开展医疗服务监控试点，2015年全面推进智能监控工作，截至2017年底全省21个市均设有智能监控系统监管本地区医疗保险医疗服务行为。三是引入第三方力量参与基金监管。全省21个市医保经办机构通过政府购买服务方式与平安医疗健康、中公网、四川久远银海公司等6家公司以第三方合作的方式建设具有本地的医疗保险智能监控系统，省社保局与平安医疗健康公司合作建设了广东省医疗保险医疗费用智能监控系统，对全省医疗费用进行非现场检查。充分发挥了第三方专业力量的技术特长，提高医疗保险智能监控的效能和水平。四是积极争取国家基金监管“两试点一示范”工作，我省广州、深圳、湛江等3市分别为国家开展医保智能监控示范点、基金监管信用体系建设试点和医疗保障基金监管方式创新试点市，通过试点创新医保基金监管新模式，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动我省医疗保障基金监管工作取得新突破。

　　（五）强化协议管理，规范服务行为。一是深化支付方式改革。目前全省已全面建立在总额控制基础上，住院以按病种分值付费为主、门诊以按人头付费为主的复合式支付方式，引导定点医疗机构加强管理、控制成本和提高医疗质量，提高医保监管效率。二是强化医保协议管理。将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议，通过分级管理、监管与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩等方式，不断完善协议管理。对定点医药机构实施协议管理，建立健全定点医药机构退出机制，对受到过相关部门行政处罚且情节严重的，坚决不予定点；对定点医药机构更换法人的，要及时启动相关医保账目的清查；已被解除协议的医疗机构，3年内不得再申请医保定点。三是编写并推广使用《广东省基本医疗保险诊疗常规》。2013年，我省组织省内外各类临床专家及省内各级医疗机构医保管理人员编写了《广东省基本医疗保险诊疗常规》，包括住院、门诊、门诊大病三大部分，收编了我省近三年来常见、多发的400种疾病。目前该书已在全省所有医疗保险定点医疗机构推广应用，进一步规范医疗服务行为。四是探索医保医师管理。通过建立医保医师信息库、签订医保医师服务协议，建立定点医疗机构医务人员诚信档案等形式，建立考核和奖惩机制，将管好用好医保基金的责任直接落实到医保医师身上，推动医疗机构健康发展。此外，我省各市均已建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效协商的机制，通过定期信息沟通，广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人代表的意见，形成付费标准、定点服务协议以及费用结算管理等相关规定，充分调动医疗机构参与管理的积极性。

　　（六）健全综合监管机制。建立健全卫生健康、市场监管、财政、审计、公安、纪检监察等部门参与的综合监管联席会议制度，统筹医保基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作。发挥大市场监管的优势，综合运用登记准入、信用监管、反不正当竞争、广告监管、价格监督检查等市场手段，实现医保基金监管多元共治。把已经查实的违规违法机构和个人信息，及时通报辖区内卫生健康、市场监管和纪检监察部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌违纪违法的，及时移交司法部门。

　　二、规范诊疗行为，提高医疗质量。

　　我省高度重视医疗服务管理工作，持续强化医疗机构、医疗服务行业管理办法的监督实施，经常性开展以规范诊疗行为、提高医疗质量为主要内容的行业纠风活动，坚持“标本兼治，纠建并举”的方针，开展综合性整治，不断加强全行业管理，深入推进医药卫生体制机制改革。积极开展依法执业专项整治，加大对医疗机构、医务人员依法执业监督检查力度，对医务人员参与骗保的行为，始终保持打击高压态势，相关行为一经查实依法依规移交相关部门，并依照《执业医师法》《护士条例》等进行严肃处理，对典型违法违规案件通过媒体公开曝光。

　　三、加大宣传力度，强化舆论引导

　　为加强医保基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，国家医保局在2018年打击欺诈骗保专项行动和“回头看”自查的基础上，进一步严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，持之以恒强化基金监管，将今年4月定为在全国“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月。4月20日省、市、县三级医保局联合卫健、社保、公安、税务、药监等有关部门举办“打击欺诈骗保 维护基金安全暨医疗保障现场咨询活动”。各地制定医疗保障政策宣传清单，采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定、医保待遇政策和服务管理规定。制作图文政策解读和政策宣传小动漫，小游戏，增强政策宣传的传播效果。广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作动漫宣传片，充分运用电视、报纸、网站、微信公众号及移动电子屏幕等各类现代传媒广泛深入的开展集中宣传活动。宣传月活动全省共召开座谈会（动员会）231场次、开展宣传咨询活动333场次、召开新闻发布会22次、播放宣传短片23.5万条、制作宣传专栏3828个、悬挂宣传标语1.6万条、张贴宣传海报11.9万张、派发宣传资料222万册。

　　四、下一步工作计划

　　（一）进一步完善医疗保险智能监控系统建设，提升基金监管实效。依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，全面实现省对市、市对县（区）医疗保障基金特别是异地就医的非现场和事后监控，加快提升各地医疗保障智能监控质量和效率。将智能监控从等级医疗机构向基层医疗机构延伸，力争实现智能监控定点医药机构全覆盖。

　　（二）继续深化医保支付方式改革。完善按病种分值付费为主的多元复合医保支付方式，调动定点医疗机构主动节约医疗成本、规范医疗行为的积极性，管好医生手中“处方一支笔”，变被动监管为主动协同监管。同时，进一步完善协议管理、智能审核、分级管理、医保医师制度等措施，加强医疗行为监控，逐步将对医疗机构服务的监管延伸到医务人员服务监管，形成外部制衡机制，推动医疗机构健康发展。

　　（三）推进综合监管，强化部门联动。积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全医疗保险综合监管协调机制，形成齐抓共管的工作合力。完善监管数据共享机制，充分利用信息化手段充实数据资源，加强医疗保障数据比对，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作，实现基金监管全链条无缝衔接，实现精准打击欺诈骗保行为。

　　（四）加强医疗保障基金监督法制建设，健全监管长效机制。为加强医疗保障法制建设，规范医疗保障基金监督管理，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，近期国家医疗保障局已起草《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，并向社会公开征求意见，该条例充分吸收近20年来医保监管的经验教训，明确了监管机构和职责、监管的方式、各类监管对象的监管内容及法律责任等，为下一步加强监管法制指明方向。待国家条例出台后，我省将按照国家部署适时制定出台我省的医疗保障基金使用监管条例。

　　（五）加强信息公开和社会监督。发挥新媒体传播优势，加强医保政策宣传，对医保套现违法违规行为加强宣传引导，对查获的典型案例、处罚结果以及管理部门的查处力度定期进行公示曝光，营造知法守法的良好社会氛围。

　　专此答复。诚挚感谢你们对我们工作的关心和支持。欢迎你们继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

　　广东省医疗保障局

　　2019年9月4日