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　　《关于优化医保领域便民服务的实施方案》政策解读

各地级以上市医疗保障局：    

　　《关于优化医保领域便民服务的实施方案》已经省医保局办公会议审议通过，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

　　 广东省医疗保障局

　　2021年12月30日

　　关于优化医保领域便民服务的实施方案

　　为贯彻落实《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》，深入推进我省医保领域“放管服”改革，提高医保服务水平，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大精神，坚持以人民健康为中心，深化医保领域“放管服”改革，增强服务意识，创新管理方式，强化能力建设，打造高效便民的医保服务体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

　　（二）基本原则。坚持需求导向，聚焦群众就医和医保需求，补短板、堵漏洞、强弱项，提供更加贴心暖心的服务。坚持便捷高效，推动服务创新与互联网、大数据等信息技术深度融合，推进经办服务扁平化、高效化、智能化，让数据多跑路、群众少跑腿。坚持统一规范，强化管理服务规则和经办服务能力建设，推动医保服务标准化、规范化，不断提升服务效能。

　　（三）工作目标。2022年底前，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，推行医保服务事项“最多跑一次”改革，高频医保服务事项实现“跨省通办”，切实提高医保服务水平。在此基础上，逐步建成以人性化为导向、法治化为保障、标准化为基础、信息化为支撑的医保经办管理服务体系，实现全省基本医保、大病保险、医疗救助等医保服务一体化。

　　二、工作举措

　　（一）推动医保服务标准化规范化建设。

　　1.推行医保经办服务事项清单管理。认真落实全省医保经办服务事项清单，2021年底前，实现全省医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”，并适时调整更新。按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。加强执行医保经办政务服务事项清单情况的检查，及时纠正与“四最”要求和全省统一的医保经办政务服务事项清单要求不相符的问题。（责任部门：省医保中心、各地级以上市医保局）

　　2.规范压减医保支付自由裁量权，完善多元复合支付方式，保障参保人员基本医疗需求。加强区域总额预算管理，严格执行医保年度所确定的按病种分值付费可分配基金总量。完善以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。加强医保政策宣传和医疗机构培训。推进医保支付制度评议组织工作。保障参保人员基本医疗需求，避免医疗机构年底突击“控费”。（责任部门：医药管理处、省医保中心、各地级以上市医保局）

　　3.推行医保报销集成套餐服务，实施流程再造。以保障群众办好医保报销为主线，积极推行医保报销集成套餐服务，实现一次告知、一表申请、一窗办成，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题。（责任部门：省医保中心、各地级以上市医保局）

　　（二）深化医保服务“最多跑一次”改革。

　　4.推行医保经办服务窗口“综合柜员制”。加快落实“综合柜员制”，实现服务前台不分险种、不分事项“一窗口受理、一站式服务、一柜台办结”。（责任部门：省医保中心、各地级以上市医保局）

　　5.加强多部门业务衔接，方便群众参保登记缴费“一站式”联办。鼓励基层医保经办服务进驻政务服务综合大厅，加强与人力资源社会保障、人民银行、税务等部门业务衔接，不断优化群众参保登记缴费“一站式”联办服务”。（责任部门：省医保中心、规财法规处、各地级以上市医保局）

　　6.探索推行各项医疗保险一单结算。探索推行基本医保、大病保险、医疗救助和商业保险一单结算服务。（责任部门：省医保中心、规财法规处、各地级以上市医保局）

　　（三）推进“互联网+医保服务”。

　　7.推动医保经办服务网上办理。优化医疗服务，确保参保群众可自主选择使用社保卡（含电子社保卡）、医保电子凭证就医购药。依托国家医保信息平台，主动推动更多医保政务服务事项通过国家医保服务平台、广东政务服务网、粤医保小程序等多渠道实现“掌上办”“网上办”。（责任部门：省医保中心、规财法规处、各地级以上市医保局）

　　8.推进“互联网+医疗服务”。按照线上线下公平的原则和医保支付政策，根据服务特点完善协议管理、结算流程，积极探索信息共享，实现处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务。（责任部门：医药管理处、规财法规处、省医保中心、各地级以上市医保局）

　　9.完善“互联网+医疗服务”医保支付协议管理。各市医保部门加强本地区“互联网+医疗服务”医保支付协议管理。（责任部门：省医保中心、各地级以上市医保局）

　　10.畅通医保咨询服务渠道。持续优化12345政务服务便民热线服务。加强知识库建设和接听人员培训工作，向群众提供应答及时、咨询有效、解决率高的专业化医保热线服务。探索医保服务事项“视频办”。（责任部门：省医保中心、各相关处室、各地级以上市医保局）

　　（四）优化医保关系转移接续和异地就医结算。

　　11.完善医保关系转移接续政策。省局出台我省基本医疗保险关系转移接续办法，规范基本医疗保险关系转移接续工作，维护参保人员跨地区、跨制度参保合法权益。（责任部门：待遇保障处、各地级以上市医保局）

　　12.推进基本医保关系转移接续服务线上办理。认真落实国家医保局“跨省通办”工作部署，依托国家医保信息平台，实现转移接续服务“网上办”“就近办”“跨省通办”，办理时限不超过20个工作日。（责任部门：省医保中心、规财法规处、各地级以上市医保局）

　　13.推进基本医保跨省异地就医直接结算。积极推动二级及以上定点医疗机构开通省内和跨省的异地就医住院和门诊医疗费用直接结算功能。实现全国统一的异地就医备案，扩大异地就医直接结算范围。（责任部门：省医保中心、各地级以上市医保局）

　　14.加强医保数据共享。加强医保与财政、税务部门数据共享，在实现数据共享、电子票据库已建立的基础上，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。针对各项医保业务需求，做好信息技术支撑工作。（责任部门：省医保中心、规财法规处按职责分别负责、各地级以上市医保局）

　　（五）推行医保经办服务就近办理。

　　15.推动医保经办服务下沉。鼓励各市积极推动服务下沉，发挥乡镇（街道）作为服务城乡居民的区域中心作用，做好参保登记缴费、信息查询及变更等经办服务，探索将异地就医备案、零星（手工）报销初审等业务下放乡镇（街道）一级办理，鼓励有条件的市下放至村（社区）一级办理。（责任部门：省医保中心、规财法规处、各地级以上市医保局）

　　16.鼓励将与就医过程紧密相关的事项下放至定点医疗机构办理。持续优化定点医疗机构门诊特定病种待遇认定服务，鼓励新生儿参保等事项下放至定点医疗机构办理。（责任部门：省医保中心、规财法规处、各地级以上市医保局）

　　17.拓展自助服务功能。在指定定点医药机构设置自助服务区，方便群众查询及办理基本医保经办业务。（责任部门：省医保中心、规财法规处分别负责、各地级以上市医保局）

　　（六）优化定点医药机构协议管理。

　　18.优化定点医药机构申请管理。公开定点医药机构申请条件，对所需提供的材料实施清单管理，并明确不予受理情形，对社会办医疗机构做到一视同仁。（责任部门：省医保中心、各地级以上市医保局）

　　19.加强定点医药机构协议管理。制定我省医疗保障医药机构定点管理经办规程。各市经办机构应及时受理医疗机构、零售药店提出的定点申请并组织评估，协商达成一致的，双方自愿签订服务协议。（责任部门：省医保中心、各地级以上市医保局）

　　（七）完善医保经办管理服务体系。

　　20.加强基层医保经办服务能力建设。加快构建全省统一的医保经办管理服务体系，依托乡镇（街道）服务站完善基层医保经办服务体系，不断加强基层医保经办服务能力建设，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。推进医保经办服务纳入县乡村公共服务一体化建设。（责任部门：省医保中心、各地级以上市医保局）

　　21.支持和规范商业保险产品开发。鼓励商业健康保险发展，丰富保险品种。省局出台我省城市定制型商业医疗保险业务的指导意见，规范与基本医疗保险、大病保险相衔接的城市定制型商业医疗保险业务，促进多层次医疗保障体系发展，满足人民群众多元保障需求，进一步提升参保人员医疗保障水平。（责任部门：待遇保障处、各地级以上市医保局）

　　22.引入第三方力量参与医保经办服务。引入和完善信息技术服务机构、商业保险机构、社会服务机构等第三方力量参与医保经办服务管理，提高医保精算水平，探索建立绩效评价和优胜劣汰调整机制。（责任部门：省医保中心、各地级以上市医保局）

　　（八）强化医保服务数据支撑。

　　23.推进各地医保信息平台落地应用。依托国家统一的技术体系和架构，进一步做好我省医保信息平台应用功能增补。做好国家医保信息平台各子系统推广应用工作，加快推进医保公共服务建设，与国家一体化政务服务平台互联互通，充分发挥平台效能。（责任部门：规财法规处、待遇保障处、医药管理处、价格招采处、基金监管处、省医保中心、各地级以上市医保局）

　　24.推行15项信息业务编码标准的落地应用。做好15项医保信息业务编码常态化维护工作，实现全国医保系统和各业务环节的“一码通”。加强医保数据管理工作，做好国家医疗保障信息平台的数据目录整理、分级分类，按照业务需求做好数据挖掘、分析及应用工作。（责任部门：规财法规处、待遇保障处、医药管理处、价格招采处、基金监管处、省医保中心、各地级以上市医保局）

　　25.强化重点群体参保数据管理，提高医保治理能力现代化水平。依托国家医疗保障信息平台大数据共享等信息化支撑，加强与人社、民政等部门信息动态共享，强化灵活就业人员、新生儿、孤弃儿童、事实无人抚养儿童等重点群体参保数据管理，防止“漏保”“断保”，提升医保一体化经办、便捷化服务、智能化监管和科学化决策能力。（责任部门：规财法规处、省医保中心、各地级以上市医保局）

　　26.建立数据共享交换机制。以全省一体化政务服务平台为数据共享枢纽，建立与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、退役军人事务、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对和动态维护，做实参保基础数据。（责任部门：规财法规处、待遇保障处、医药管理处、价格招采处、基金监管处、省医保中心、各地级以上市医保局）

　　（九）打造医保经办服务示范窗口。

　　27.加强医保经办服务窗口标准化建设。按照国家医保局“十四五”医疗保障服务示范工程实施方案部署、国家医保局大厅设置规范要求，加快推进县区以上医保经办服务标准化窗口全覆盖，做好大厅管理及人员服务管理，完善基础设施设备，统一服务标准，全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制，为群众提供更好的办事环境和办事体验。（责任部门：省医保中心、各地级以上市医保局）

　　28.加强医保经办服务窗口行风建设。落实好“好差评”制度，推动各地加快实现医保业务信息系统与政务数据局“好差评”系统对接。定期组织开展体验式评价和群众满意度调查，加强结果运用，开展创先争优。（责任部门：省医保中心、规财法规处、价格招采处、各地级以上市医保局）

　　（十）打击医保领域欺诈骗保行为。

　　29.强化医保基金全过程监管。完善医保基金监管法规政策体系，依法严厉打击诱导住院、虚开费用单据、过度诊疗等欺诈骗保行为，守好群众“保命钱”。定期在全省范围内开展严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为专项行动。（责任部门：基金监管处、规财法规处、待遇保障处、医药管理处、价格招采处、省医保中心、各地级以上市医保局）

　　30.加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。依托全国统一的医保信息平台，加快推进医保智能监管子系统落地应用，与医药机构信息系统全面对接。针对医保领域欺诈骗保行为特点，完善智能监控知识库和审核规则库，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管，事后运用大数据筛查医疗费用异常情况并及时进行处理。（责任部门：基金监管处、规财法规处、医药管理处、价格招采处、省医保中心、各地级以上市医保局）

　　31.推进人脸识别技术运用。鼓励有条件的地方推广运用人脸识别技术，实现参保人“刷脸”就医住院，杜绝“假病人”;医师“刷脸+定位”双重认证，杜绝“假医生”。（责任部门：基金监管处、规财法规处、医药管理处、省医保中心、各地级以上市医保局）

　　三、工作要求

　　（一）加强组织领导。各级医保部门要加强组织领导，积极协同有关职能部门，建立健全信息共享机制，强化各相关机制衔接，形成工作合力。开展工作调度，进行工作督导，层层压实责任，形成上下联动、齐抓共管的工作格局，确保工作落到实处。

　　（二）优化资源保障。各级医保部门要根据实际情况，加快理顺医保经办管理体制，优化医保经办机构资源配置，合理配备与定点医疗机构数、参保人员数以及工作职责相匹配的经办力量，加强履职所需的技术、设备、经费等方面的保障。紧抓医保经办队伍建设，强化医保经办人员培训，推进医保经办队伍专业化、规范化，全面提升医保经办服务水平，为乡镇(街道)、村(社区)承接下放业务提供必要的工作条件和业务指导。

　　（三）积极宣传引导。各级医保部门及时总结评估医保领域便民服务有效做法，倡导简化手续、提高效率，便利参保群众享受医保服务，打造医保服务品牌。加大宣传力度，积极回应社会关切，广泛凝聚社会共识，营造医保领域便民服务良好氛围。