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珠海医保推出全方位“智能化”医保服务

时间:2024-07-16 14:52:52 资料来源:珠海市医保局

  近年来,珠海市医保局坚持医保服务提质便民,全面推行“小前台 大后方”经办模式改革,打造流程简约、功能丰富的掌上服务“小前台”,建设规则统一、闭环管理的智能审核“大后方”,全方位科技赋能,实现智办、智答、智审、智结、智价、智管,推动医保经办智能化转型,实现经办效能和群众满意度双提升。

  智办:推广全业务掌上办,建设更加便捷、融通、集成的“手机服务大厅”

  依托国家医保信息平台公共服务能力支撑,建设‘珠海医保’微信公众号,实现医保业务“掌上办”,推动医保经办工作全面提质提效。创新应用生物识别、电子证照等技术手段,再造业务流程,实现办事速度比窗口快7倍;打破跨境信息壁垒,让澳门居民同享珠海医保掌上服务,城乡居民医疗保险业务可“秒批秒办”;搭载“医保服务网点电子地图”“定点医疗机构电子地图”等多样化服务,推进“查办问”一号搞定、就医购药更轻松;推出业务搜索引擎功能,通过关键字检索直达目标业务办理界面;持续新增门诊选点变更等多项业务辅助功能,更好满足本市参保群众需要。目前,“掌上办”已成为珠海医保经办的主渠道,受理业务量占总业务量的近70%,注册用户达220.75万人,服务群众超480万人次。同时也成为基层党群服务中心、银行、医院、澳门机构等第三方合作机构业务经办的重要补充,进一步提升“多点办”服务质效。

  智答:升级智能客服应用,打造更加智慧、暖心、全能的“咨询服务助手”

  2021年12月,上线珠海医保智能客服,截至目前已搭建起超2500个要点的知识库,通过语音或文本方式实时互动,为群众提供全天候的在线咨询服务,准确率稳定在98%以上,服务群众超50万人,累计提供咨询服务超300万人次。2024年2月,基于大语言模型平台,进行智能客服升级改造。提升深度学习力,通过模拟人脑机制自主对复杂的医保政策和语言表达进行分析理解,提升将政策转化为知识库内容效率,动态保障解答的完整性和精准度;强化对话交流感,更准确理解用户意图,提高跟踪和引导多轮对话能力,实现“随意问精准答”;变革经办培训模式,探索建设面向医保经办人员的医保助手功能,提高经办人员的学习效率和服务水平。

  智审:创新智能审核模式,开发更加高效、准确、安全的“数字劳动力”

  将各区办事处审批权限归口到业务科室,改“多点审”为“集中审”,在此基础上研发自动审核程序辅助人工批量审核业务。通过流程自动化,实现业务系统之间无缝连接,将重复性劳动进行自动化处理,缩短审核时间,提高审核效率;通过程序标准化,将政策法规、业务规程和实操经验转换成规范程序,机器人按统一标准执行审核,避免人工漏项错判问题;通过信息系统化,建立全流程进系统、全规则入系统、全数据存系统的经办核查闭环,实现经办信息可追溯、办理结果可复盘、疑点数据可感知,强化数据核查效能。目前已上线包括医保趸缴、关系转移等在内的30余项业务办理机器人,月均办理3万次、累计办理超50万次,实现在高频业务领域的智慧经办。此外,零星报销领域引入OCR智能审核系统,压缩零星报销等待时间,提高医保服务效能,减轻参保群众经济负担。目前,该系统已处理各类单据近3万笔。

  智结:挖掘梳理历史数据,智能聚类分组,实现住院、门诊医疗费用科学精准结算

  实施普通门诊统筹按人头付费改革,综合考虑年龄、疾病等因素,实施基于数据模型下的按不同年龄组群支付定额标准,按照“组间差距最大,组内差距最小”的原理,将粗放型的按人头付费标准逐步调整为具有珠海特色的“人头+年龄”的聚类法按人头付费方式结算的精准付费模式,促进了医疗机构从治疗为主到预防为主的理念转变,推动了“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗模式落地。基于本市医院历史住院结算数据,搭建智能数据分析模型,设立病种分组动态调整机制、规范基层病种范围、设置高额病种结算规则、合理设置中医病种等措施,智能聚类分组,对参保人住院费用实施科学精准支付,引导医院为群众提供合适的诊疗服务。

  智价:利用智能管理价格,实现调价、查询、收费的“线上自动驾驶”

  搭建报价系统,形成政府制定规则、医疗机构根据规则自主报价的价格形成机制,并通过智能化手段,在总量范围内确定调价项目和幅度,确保调价模式公平实施。2023年医疗服务价格动态调整,经全市公立医疗机构报价,珠海医保审核,最终确定调降项目161个,平均降幅11.78%;调升项目505个,平均升幅34.44%。调整后珠海医疗服务价格指数全省排名从第20名提升至第13名。公布全市公立医疗机构7415个基本医疗服务项目价格,在“珠海医保”小程序设置线上查询专栏,实现全市医疗服务项目和价格“一键查询”,方便患者就医选择。启用线上交流学习通道,自2023年8月以来已回复两百多个医疗机构提出的医疗服务价格问题,有力促进医疗机构合理收费、规范管理。

  智管:深化智能监管布局,健全更加省力、及时、共治的“云端监管链条”

  创新推出“七朵云”协议管理模式,开展定点机构“云上管理”和动态监测,医保基金监管更省力、更及时,获评全国医疗保障经办服务规范建设典型案例三等奖。“云申请”实现医保定点线上申报;医保协议“云签约”,签约用时不到1分钟,2023年以来云签约新纳入医保定点257家,续签协议及补充协议3291份;“云承诺”“云宣教”落实医保反欺诈等政策精神宣贯直达一线医护人员,市内9945名医保医师全覆盖签约承诺,有效促进行业自律;“云药价”连通全市1178家医保定点零售药店,支持药品价格实时查询、一键对比,实现多维度监测预警;“云查房”突破时空限制,可随机随时开展远程查房核验,有效遏制挂床住院、虚假住院行为。深入推进经办端和定点机构院端智能监管系统建设,推动医保基金监管共建共治。顺利完成国家医保信息平台智能监管子系统切换,进一步充实智能监管规则库,2023年以来新增优化规则34条,效率和精度大幅提升;强化院端智能监管系统建设,建立问题清单共享机制,实现医保违约情形的事前拦截和事中预警,目前珠海市15家公立二级及以上医疗机构中已有14家完成医院智能审核系统建设;探索打造智能监管系统应用考核小程序,确保院端智能监管系统用好用实,形成医保基金安全共管共治的良好局面。  


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