珠海市医疗保障事业管理中心深入推进“小前台 大后方”改革，以科技赋能为手段立足岗位作贡献、以科技惠民为方向真情为民办实事，打造了全业务掌上办、智能客服、RPA机器人、OCR零报受理、“七朵云”等系列智慧医保成果，持续探索在服务、经办、监管上的全方位变革。一方面，建设流程简约、功能丰富的掌上办理平台，让“小前台”快办、易办。另一方面，形成全流程进系统、全规则入系统、全数据存系统的审核管理闭环，让“大后方”高效、安全。力求在服务、经办、监管上实现全方位智慧升级，破解当前面临的经办人手有限、监管能力不足等问题，更好满足人民群众对医保经办服务提出的更高要求。

　　一、以掌上办理为抓手推进“智慧服务”，建设“快而强”的数字服务平台。一是深入推进全业务掌上办。市医保中心依托“珠海社保”微信公众号夯实办事移动化基础，从2021年5月启动高频业务“掌上办”，到2022年4月在全省率先实现医保全业务“掌上办”，打破时间、地域、身份限制，让参保人随时随地随心办理医保业务。“掌上办”创新应用生物识别、电子证照、电子签章、数据共享等手段，优化再造流程，让群众填写信息最少、提交资料最少、办理环节最少，办理平均时长2分钟，比柜台快7倍。“掌上办”打破跨境信息壁垒，利用珠海市政务服务统一身份认证共享平台，澳门居民可同享服务。目前，“掌上办”已成为珠海医保经办最主要的渠道，占总业务量的66%，注册用户达209万人，服务群众超420万人次，成为名副其实的“口袋里的医保服务厅”。二是持续丰富掌上办智能组团。集成电子地图、智能客服等多样化服务，实现办事就医指尖导航、问题咨询精准在线。“医保电子地图”涵盖服务网点近600个，让群众办事定位准、找对门、办得好。“定点医疗机构地图”解决群众附近医院找不着、医院路线不清晰和医保定点机构不了解等“就医难”问题。“智能客服”聚焦“政策怎么样、业务怎么办、待遇怎么算”等医保热点问题，建立起涵盖医疗、生育、医保卡和大爱无疆等领域超过2500个要点的知识库，通过语音和文字两种方式提供全天候、秒回复的智能咨询服务，解答准确率达92%，有效提供咨询服务283万人次。目前智能客服正基于大语言模型进行升级改造，将利用其AI能力结合本地医保知识库深度学习，掌握更专业的政策知识和更丰富的语言表达，预计2023年年底前准确率将进一步提升至95%以上。

　　二、以机器审核为抓手推动“智慧经办”，建设“精而稳”的规范审核后台。一是多场景拓展RPA自动经办机器人应用。市医保中心将医保政策法规、业务规程和实操经验转换成规范准确的机器人程序，嵌入到自动化操作流程之中，统一审核标准，减少风险点，杜绝“窗口腐败”。同时，利用机器人连接不同部门和层级的业务系统，实现信息自动分析转录，突破“数据孤岛”“区域壁垒”。通过机器人自动经办，95%的业务无需人工干预，把经办人员从重复机械劳动中解放出来，更好集中于特殊个案处理。比如医保转入机器人，可从本地网办系统中获取群众提交的申请，并自动转录至国家医保平台办理。居民医保缴费批量核定机器人，只需半小时就能完成以往手工推送需要一天的工作。目前，市医保中心已开发上线医保机器人12项，在高频业务领域全面实现智慧经办，审单量环比增长11.42%，累计办理医保业务近15万笔，每月办理业务量达1.4万笔。二是引入OCR光学字符识别技术协助零星报销。市医保中心开发光学字符识别“定制模板”“通用模板”，将常见相似的费用清转化成国家医疗保障信息平台可读取保存的电子清单。对于格式较为特殊的单据，支持“手动模式”标记需识别审核的位置，整体转换正确率达95%以上。电子清单导入系统后，可匹配三大目录自动计算，直接扣减超限价部分，规避人工误判误算风险，审核效率和准确率大幅上升。审核记录留痕可回溯，方便参保人查询报销明细。截至目前，零星报销OCR平台已处理各类单据近30000笔，极大地缩短了审核时限，有利于及时划拨报销金额，减轻参保群众经济负担。

　　三、以智能风控为抓手推动“智慧监管”，建设“全而密”的风险监控平台。一是创新“七朵云”协议管理模式。搭建医保协议管理云服务平台，强化对本市近2000家医保定点机构的规范管理，获评全国医疗保障经办服务规范建设典型案例推介活动——“两定机构结算明明白白类”三等奖。通过定点机构“云申请”、医保协议“云签约”，可线上申报定点，签约用时不到1分钟，高效安全、全省首创，目前已受理648家云申请医保定点，2023年以来云签约新纳入医保定点257家，续签协议及补充协议3291份。通过医师反欺诈“云承诺”、医保政策“云宣教”，政策精神宣贯直达医护、责任到人，目前已完成市内9945名医保医师的全覆盖承诺签约，2023年全市1128家定点零售药店签订《诚信经营承诺书》，有效加强行业自律。通过国家统一标准电子处方“云处方”，实现足不出户看病、结算与取药，目前已对接定点医疗机构16家、定点零售药店280家，累计结算79715单，结算金额达32614万元，2023年以来累计结算2.5万单，结算金额达9724多万元。通过线上查询“云药价”，连通全市1178家医保定点零售药店，药品价格实时查询、一键对比，多维度监测预警。通过远程监管“云查房”，运用“人工智能+大数据风控”和“人脸识别+视频监控”模式，随机随时开展查房核验，遏制挂床住院、虚假住院行为。二是推进智能监管系统建设。应用国家医保智能监管子系统，完成各层级智能审核规则的系统本地化适配，新增34条规则，对海量结算数据进行智能审核分析全覆盖，强化管好用好医保基金能力。搭建DIP病种结算分析系统，定期向全市各定点医院推送结算数据分析，合理控制医疗费用增长，降低超支风险。推动定点医院智能监管系统建设，实现医保违约情形的事前拦截和事中预警，目前我市15家公立二级及以上医疗机构中已有14家自行建设院内智能审核系统，形成医保基金安全共管共治的良好局面。