汕尾市医保局采取“一揽子”改革措施，汕尾市积极探索DIP和DRG融合改革，推动医疗保障高质量发展。

　　一、党政高位推进，健全DRG支付政策体系。汕尾市高度重视DRG改革工作，市委书记亲自出题、市长亲自推动，按照前期调研、顶层设计、模拟测试、实施运行“四步走”的步骤，构建了“1+X”医保支付政策体系。一是强化基金总额预算管理。制定出台总额预算管理办法，明确各项医保支付项目的内容和程序。二是明确DRG点数法支付规则。制定出台住院医疗费用DRG结算办法，将全市所有定点医疗机构和住院医疗服务纳入结算范围。统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断等相关规则等，统一病组分组规则和计算办法，DRG分组统一使用国家CHS-DRG方案。统一设置系数调整规则。三是明确特病单议规程。制定出台DRG付费特病单议经办规程，建立支付救济补偿机制，明确特病单议的范围、申请程序和专家评审规则，允许通过评审后，符合条件的可按项目付费追加点数，鼓励定点医疗机构收治疑难重危症和临床创新。四是完善改革配套政策。制定县域紧密型医共体、日间手术、中医优势病种和中医日间病房等改革配套政策。

　　二、强化专家赋能，提升DRG改革治理水平。完成近三年病案、结算数据提取，对历史数据中诊断编码、手术编码进行提取并映射，完成原始数据清洗、入库、标准化处理、数据质量评估等工作，结合本地疾病谱实际，制定了一套科学合理分组方案。一是着重DRG分组方案本地化改造。根据国家分组方案，结合本地和其他试点地区的实际应用情况，制定合理的本地化分组方案。目前，汕尾市DRG病组次均费用的变异系数（CV值）大部分集中在0.4-0.6区间，总体方差减少系数（RIV）为75.81%，高于国际通行的70%的标准。二是提前布局对接国家医保信息平台。三是加强DRG专家团队建设。组织业务骨干参加各类培训，聘请多名行业专家作为改革咨询专家，在政策体系制定、方案设计、模拟运行评估、本土专家和医疗机构业务培训等方面提供支撑。

　　三、启动全面实际付费，DRG改革阶段性成效显著。汕尾市进入DRG实际付费后，呈现出住院费用持续下降、患者负担逐步减轻、医保违规行为逐步减少和实现结余医疗机构数量增多的“三减一增”良好态势，呈现出医、保、患三方共赢的良好局面。一是住院均次费用持续下降。全市住院次均费用从2021年7月的9011.49元下降到2022年12月的8393.45元，下降618.04元。二是患者自费自负医疗费用增长率同步下降，患者费用负担进一步减轻。2022年1月份患者负担住院次均费用为3969.62元，12月份为2747.14元，下降1222.48元，整体降幅为30.8%。三是分解住院、频繁转院等现象减少。四是实现结余的医院数量增加，结余的医疗机构从2021年第三季度为32家增加到第二季度为42家，医保“结余留用”的正向激励作用初见成效。