广州现有医保参保人超过1,380万人，定点医疗机构1,600多家，医保基金监管点多、线长、面广。面对基金监管的新形势和新问题，广州医保部门认真贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，以迎接国家2022年医疗保障基金飞行检查为契机，从今年6月起深入开展定点医疗机构规范使用医保基金专项治理，保持“零容忍”打击欺诈骗保行为的高压态势，护航医保事业高质量发展，截至8月20日，共挽回医保基金损失约1.3亿元。

　　一是广泛发动，自查自纠“不留死角”。印发《关于开展定点医疗机构规范使用医保基金自查自纠工作的通知》，组织发动全市定点医疗机构学习相关精神和要求，明确自查自纠“窗口期”，督促引导其对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用，基金使用内部管理情况、财务管理情况、病历相关资料管理情况、药品和医用耗材购销存管理情况，以及按病种分值付费（DIP）支付方式落实情况等进行全面自查，及时纠正不规范使用医保基金行为。

　　二是数据先行，突出重点“有的放矢”。运用大数据对全市定点医疗机构医保年度总费用、医保记账费用、血透、骨科、心血管高值医用耗材使用情况等关键指标进行全面分析研判，对规模排名靠前、医保基金使用量大的定点医疗机构给予重点关注。用好用活大数据筛查可疑线索，通过医保大数据专题分析常见违规问题，制定数据筛查规则，提取疑点数据，全面摸清风险底数，为督导检查提供核查方向和数据支撑。

　　三是现场督导，主动上门“把脉问诊”。在前一阶段自查自纠基础上，抽调业务骨干、第三方机构、部分医疗、财务、信息专家组成4个督导组，赴中山大学第一附属医院、广东省人民医院等9家定点医疗机构开展现场督导检查，带着问题线索直入一线，通过核查病历及费用明细、检查财务系统、比对进销存数据、走访调查、专家评审等方式，重点检查六大类重点违规问题并及时反馈，督促定点医疗机构开展新一轮的自查自纠，及时查堵漏洞，主动退回涉及违规医保基金。

　　四是巩固成果，坚决打击“跑冒滴漏”。坚持分类研究、审慎处置，畅通被检机构申诉渠道，对医院提出有争议的问题，及时与上级医保部门沟通协调，妥善研究处理办法，确保检查结果更加公平、公正。对于自查期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查期限结束后，在抽查复查或国家飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，仍然存在违法违规使用医保基金的行为，坚持零容忍，依法依规进行处罚。总结提炼专项治理经验做法，开列定点医疗机构使用医保基金负面清单，组织开展警示教育和规范使用医保基金业务培训，督促定点医疗机构强化行业自律，形成加强医保内部管理的长效机制。