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广东省医疗保障局政府信息公开

索引号: 006940062/2022-00289 分类: 部门文件
发布机构: 广东省医疗保障局 成文日期: 2022-07-04
名称: 广东省医疗保障局关于印发《广东省医疗保障局行政执法减免责清单》的通知
文号: 粤医保规〔2022〕7号 发布日期: 2022-07-20
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广东省医疗保障局关于印发《广东省医疗保障局行政执法减免责清单》的通知

发布日期:2022-07-20  浏览次数:-

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  《广东省医疗保障局行政执法减免责清单》政策解读

  【图解政策】一图读懂广东省医疗保障局行政执法减免责清单


各地级以上市医疗保障局:

  为贯彻落实《法治政府建设实施纲要(2021-2025年)》和《广东省人民政府办公厅关于推进包容审慎监管的指导意见》(粤府办〔2022〕7号)等要求,严格规范我省医疗保障领域行政执法行为,进一步提升行政执法能力和水平,创新包容审慎监管新型监管方式,根据《社会保险法》《行政处罚法》《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》等规定,省局制定了《广东省医疗保障局行政执法减免责清单》,现印发你们,请遵照执行。


  附件:广东省医疗保障局行政执法减免责清单


  广东省医疗保障局

  2022年7月4日

  

  附件   

广东省医疗保障局行政执法减免责清单


从轻处罚清单

序号

事项名称

基本编码

设定依据

适用情形

从轻处罚依据

裁量幅度

配套监管措施

备注

1

对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出的行政处罚

44028900E000

《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条。      

符合下列条件之一的,应当从轻处罚:

1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的;

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;

3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据,并经查证属实的(仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用);

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的;6.法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不低于骗取金额的2倍,不高于骗取金额的2.9倍(含本数)。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。


符合下列条件之一的,可以从轻处罚:

1.初次违法且骗取医保基金金额在2000元以上,3000元以下(含本数)并及时改正的;

2、法律、法规、规章规定可以从轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

2

对定点医药机构造成医疗保障基金损失行为的行政处罚

44028900D00Y

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条。    

符合下列条件之一的,应当从轻处罚:

1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的;

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;

3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据,并经查证属实的(仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用);

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的;6.法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不低于造成损失金额的1倍,不高于造成损失金额的1.3倍(含本数)。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。


符合下列条件之一的,可以从轻处罚:

1.初次违法且骗取医保基金金额3000元以上,4000元以下(含本数)并及时改正的;2.法律、法规、规章规定可以从轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

3

对定点医药机构骗取医疗保障基金支出的行政处罚

44028900B00Y

《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、四十条。

符合下列条件之一的,应当从轻处罚:

1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的;

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;

3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据,并经查证属实的(仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用);

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的;6.法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不低于骗取金额的2倍,不高于骗取金额的2.9倍(含本数)。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。


符合下列条件之一的,可以从轻处罚:

1.初次违法骗取医保基金金额在2000元以上,3000元以下(含本数)并及时改正的;2.法律、法规、规章规定可以从轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

4

对个人骗取医疗保障基金支出、待遇或者造成医疗保障基金损失的行政处罚

44028900A00Y

《社会保险法》第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、四十一条。

符合下列条件之一的,应当从轻处罚:

1.由已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施;

2.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的;

3.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;

4.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据,并经查证属实的(仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用);

5.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

6.主动投案向行政机关如实交代违法行为的;7.法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不低于骗取金额的2倍,不高于骗取金额的2.9倍(含本数)。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。


符合下列条件之一的,可以从轻处罚:

1.尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的;

2.初次违法造成医疗保障基金损失1000元以上,2000元以下(含本数)并及时改正的;3.初次违法骗取医保基金金额在500元以上,1000元以下(含本数)并及时改正的;

4.法律、法规、规章规定可以从轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十一条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

5

对药品经营单位、承办医疗保险业务的商业保险机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的行政处罚

44028900F000

《社会保险法》第八十七条。

符合下列条件之一的,应当从轻处罚:

1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的;

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;

3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据,并经查证属实的(仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用);

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的;6.法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不低于骗取金额的2倍,不高于骗取金额的2.9倍(含本数)。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。


符合下列条件之一的,可以从轻处罚:

1.初次违法骗取医保基金金额在2000元以上,3000元以下(含本数)并及时改正的;

2.法律、法规、规章规定可以从轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。


减轻处罚清单

序号

事项名称

基本编码

设定依据

适用情形

减轻处罚依据

裁量幅度

配套监管措施

备注

1

对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出的行政处罚

44028900E000

《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条。      

符合下列条件之一的,应当减轻处罚:

1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的;

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据,并经查证属实的(仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用);

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的;

6.法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不高于骗取金额的2倍(不含本数),不低于骗取金额的0.6倍。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。


符合下列条件之一的,可以减轻处罚:

1.初次违法骗取医保基金金额1000元以上,2000元以下(不含本数)并及时改正的;

2.法律、法规、规章规定可以减轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

2

对定点医药机构造成医疗保障基金损失行为的行政处罚

44028900D00Y

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条。    

符合下列条件之一的,应当减轻处罚:

1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的;

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据,并经查证属实的(仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用);

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的;

6.法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不高于造成损失金额的1倍(不含本数),不低于造成损失金额的0.3倍。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。


符合下列条件之一的,可以减轻处罚:

1.初次造成医保基金金额损失在2000元以上,3000元以下(不含本数)并及时改正的;

2.法律、法规、规章规定可以减轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

3

对定点医药机构骗取医疗保障基金支出的行政处罚

44028900B00Y

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、四十条。

符合下列条件之一的,应当减轻处罚:

1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的;

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据,并经查证属实的(仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用);

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的;

6.法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不高于骗取金额的2倍(不含本数),不低于骗取金额的0.6倍。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。


符合下列条件之一的,可以减轻处罚:

1.初次违法骗取医保基金金额1000元以上,2000元以下(不含本数)并及时改正的;

2.法律、法规、规章规定可以减轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

4

对个人骗取医疗保障基金支出、待遇或者造成医疗保障基金损失的行政处罚

44028900A00Y

《社会保险法》第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、四十一条。

符合下列条件之一的,应当减轻处罚:

1.由已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施;

2.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的;

3.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;4.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据,并经查证属实的(仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用);

5.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

6.主动投案向行政机关如实交代违法行为的;

7.法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不高于骗取金额的2倍(不含本数),不低于骗取金额的0.6倍。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。


符合下列条件之一的,可以减轻处罚:

1.尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的;

2.初次违法造成医疗保障基金损失500元以上,1000元以下(不含本数)并及时改正的;

3.初次违法骗取医保基金金额在200元以上,500元以下(不含本数)并及时改正的;

4.法律、法规、规章规定可以减轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十一条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

5

对药品经营单位、承办医疗保险业务的商业保险机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的行政处罚

44028900F000

《社会保险法》第八十七条。

符合下列条件之一的,应当减轻处罚:

1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的;

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据,并经查证属实的(仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用);

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的;

6.法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不高于骗取金额的2倍(不含本数),不低于骗取金额的0.6倍。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。


符合下列条件之一的,可以减轻处罚:

1.初次违法骗取医保基金金额在1000元以上,2000元以下(不含本数)并及时改正的;

2.法律、法规、规章规定可以减轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

  

免处罚清单

序号

事项

名称

基本编码

设定依据

适用情形

免处罚依据

配套监管措施

备注

1

对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出的行政处罚

44028900E000

《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条。      

符合下列条件之一的,应当不予处罚:

1.违法行为轻微并及时改正,未造成危害后果的;

2.当事人有证据足以证明没有主观过错的,法律、行政法规另有规定的,从其规定;

3.违法行为在两年内未被发现的,不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的,上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

4.法律、法规、规章规定应当不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十条、三十一条、第三十三条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。


符合下列条件之一的,可以不予处罚:

1.初次违法(指在本次医保领域违法行为发生前2年内,在医保领域没有行政处罚记录的),且危害后果轻微(指骗取医保基金1000元以下(含本数)且未产生重大社会影响),并在责令改正期限内及时改正的。

2.法律、法规、规章规定可以不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十三条。


2

对定点医药机构造成医疗保障基金损失行为的行政处罚

44028900D00Y

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条。    

符合下列条件之一的,应当不予处罚:

1.违法行为轻微并及时改正,未造成危害后果的;

2.当事人有证据足以证明没有主观过错的,法律、行政法规另有规定的,从其规定;

3.违法行为在两年内未被发现的,不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的,上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

4.法律、法规、规章规定应当不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十条、三十一条、第三十三条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。


符合下列条件之一的,可以不予处罚:

1.初次违法(指在本次医保领域违法行为发生前2年内,在医保领域没有行政处罚记录的),且危害后果轻微(指造成医保基金2000元以下(含本数)损失且未产生重大社会影响),并在责令改正期限内及时改正的;

2. 在自查自纠中发现初次违法且后果轻微,及时主动改正并报告同级医疗保障行政部门,配合医疗保障行政部门全额追回涉案医保基金的;

3.法律、法规、规章规定可以不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十三条。


3

对定点医药机构骗取医疗保障基金支出的行政处罚

44028900B00Y

《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、四十条。

符合下列条件之一的,应当不予处罚:

1.违法行为轻微并及时改正,未造成危害后果的;

2. 当事人有证据足以证明没有主观过错的,法律、行政法规另有规定的,从其规定;

3.违法行为在两年内未被发现的,不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的,上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

4.法律、法规、规章规定应当不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十条、三十一条、第三十三条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。


符合下列条件之一的,可以不予处罚:

1.初次违法(指在本次医保领域违法行为发生前2年内,在医保领域没有行政处罚记录的),且危害后果轻微(指造成医保基金1000元以下(含本数)损失且未产生重大社会影响),并在责令改正期限内及时改正的;

2.在自查自纠中发现初次违法且后果轻微,及时主动改正并报告同级医疗保障行政部门,配合医疗保障行政部门全额追回涉案医保基金的;

3.法律、法规、规章规定可以不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十三条。


4

对个人骗取医疗保障基金支出、待遇或者造成医疗保障基金损失的行政处罚

44028900A00Y

《社会保险法》第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、四十一条。

符合下列条件之一的,应当不予处罚:

1.未满十四周岁的未成年人实施违法行为的;

2. 精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的;

3.违法事实不清,证据不足的;

4.违法行为轻微并及时改正,未造成危害后果的;

5. 当事人有证据足以证明没有主观过错的,法律、行政法规另有规定的,从其规定;

6. 违法行为在两年内未被发现的,不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的,上述期限延长至五年。法律另有规定的除外;

7.法律、法规、规章规定应当不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十条、三十一条、第三十三条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。


符合下列条件之一的,可以不予处罚:

1.初次违法行为轻微(指造成医疗保障基金损失500元以内(含本数)且未产生重大社会影响)并及时改正的;

2.初次违法骗取医保基金金额在200元以内(含本数)并及时改正的;

3.法律、法规、规章规定可以不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十三条。


5

对药品经营单位、承办医疗保险业务的商业保险机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的行政处罚

44028900F000

《社会保险法》第八十七条。

符合下列条件之一的,应当不予处罚:

1.违法行为轻微并及时改正,未造成危害后果的;

2.当事人有证据足以证明没有主观过错的,法律、行政法规另有规定的,从其规定;

3.违法行为在两年内未被发现的,不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的,上述期限延长至五年。法律另有规定的除外;

4.法律、法规、规章规定应当不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十条、三十一条、第三十三条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。


符合下列条件之一的,可以不予处罚:

1.初次违法(指在本次医保领域违法行为发生前2年内,在医保领域没有行政处罚记录的),且危害后果轻微(指骗取医保基金金额1000元以下(含本数)且未产生重大社会影响),并在责令改正期限内及时改正的;

2. 在自查自纠中发现初次违法且后果轻微,及时主动改正并报告同级医疗保障行政部门,配合医疗保障行政部门全额追回涉案医保基金的;

3.法律、法规、规章规定可以不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十三条。